prezydent miasta częstochowy wniosek

Częstochowa, dnia ....................................
PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY
W N I O S E K
O WYDANIE Z AŚWI ADCZENI A NA KRAJOWE PRZEWOZY DROGOWE
OSÓB/RZECZY
1)
NA POTRZEBY WŁASNE
Oznaczenie przedsiębiorcy, jego adres i siedziba albo miejsce zamieszkania (w przypadku osoby fizycznej
prowadzącej działalność gospodarczą):
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2)
Telefon :
...........................................................................................................................................................
Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, o ile przedsiębiorca taki numer
posiada:
...........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacji podatkowej (NIP): ...............................................................................................................
1)
Zgłaszam wykonywanie krajowego niezarobkowego przewozu drogowego osób/rzeczy
własne.
na potrzeby
Określenie rodzaju i liczby pojazdów samochodowych, które przedsiębiorca będzie wykorzystywał
do wykonywania transportu drogowego:
Lp.
Rodzaj pojazdu
Liczba pojazdów
..........................................................
1) niewłaściwe skreślić
2) nieobowiązkowo
F-FER0051 – 2016-06-24
(podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej)
Strona 1
z2
ZAŁ ĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1.Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania
zawodu kierowcy lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę,
lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania
zawodu kierowcy.
2.Wykaz pojazdów zawierający następujące informacje:
a) markę, typ,
b) rodzaj/przeznaczenie,
c) numer rejestracyjny,
d) numer VIN,
e) wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem.
Opłata za wydanie zaświadczenia i wydanie wypisów z zaświadczenia zgodnie z § 24 ust. 1 i 2 ROZPORZĄDZENIA
MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ z dnia 6 sierpnia 2013 r. w sprawie wysokości opłat
za czynności administracyjne związane z wykonywaniem przewozu drogowego oraz za egzaminowanie i wydanie certyfikatu
kompetencji zawodowych (Dz. U. z 2013r. poz. 916), wynosi:
Opłata za wydanie zaświadczenia (zł)
Opłata za wydanie wypisu dla
każdego zgłoszonego pojazdu (zł)
500
100
Opłatę wnosi się na konto:
Nr 92 1050 1142 1000 0022 8000 2078
Urząd Miasta Częstochowy
ING Bank Śląski S.A.
Tytuł wpłaty: „Zaświadczenie na przewozy drogowe na potrzeby własne”
POUCZENIE:
- w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej
zmianie swego adresu, w tym adresu elektronicznego. W razie zaniedbania ww. obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym
adresem ma skutek prawny (art. 41 k.p.a.);
- pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych (art. 33 § 1 k.p.a.);
- jeżeli strona ustanowiła pełnomocnika, pisma doręcza się pełnomocnikowi. Jeżeli ustanowiono kilku pełnomocników, doręcza się pisma
tylko jednemu pełnomocnikowi. Strona może wskazać takiego pełnomocnika (art. 40 § 2 k.p.a);
- strona, która nie ma miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu albo siedziby w Rzeczypospolitej Polskiej lub innym państwie
członkowskim Unii Europejskiej, jeżeli nie ustanowiła pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w Rzeczypospolitej Polskiej
i nie działa za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej, jest obowiązana wskazać w Rzeczypospolitej Polskiej pełnomocnika
do doręczeń, chyba że doręczenie następuje za pomocą środków komunikacji elektronicznej. W razie niewskazania pełnomocnika
do doręczeń przeznaczone dla tej strony pisma pozostawia się w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia (art. 40 § 4 i 5 k.p.a).
Zapoznałam/am się z powyższym pouczeniem
data ............................................ podpis ..................................................
KLAUZULE INFORMACYJNE
1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina Miasto Częstochowa z siedzibą
w Częstochowie (42-217) przy ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r.
o transporcie drogowym (jt. Dz.U. z 2013 r., poz. 1414 ze zm.). Dane będą przetwarzane w sprawach związanych z wydaniem
zaświadczenia na krajowe przewozy drogowe osób/rzeczy na potrzeby własne. informujemy jednocześnie, że ma Pan/Pani prawo dostępu
do swoich danych i ich poprawiania..
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w zakresie numeru telefonu przez Gminę
Miasto Częstochowa z siedzibą w Częstochowie, przy ul. Śląskiej 11/13, w związanych z wydaniem zaświadczenia na krajowe przewozy
drogowe osób/rzeczy na potrzeby własne, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (jt. Dz. U. z 2015 r.
poz. 2135 ze zm.).
Oświadczam, że poinformowano mnie o przysługujących mi prawach, w szczególności o dobrowolności podania danych, prawie dostępu
do treści danych i ich poprawiania.
Zapoznałem/am się z powyższymi klauzulami informacyjnymi
data ............................................ podpis ...............................................................
F-FER0051 – 2016-06-24
Strona 2
z2