WNIOSEK O WYKONANIE PRZYŁĄCZY INSTALACJI WODY
Transkrypt
WNIOSEK O WYKONANIE PRZYŁĄCZY INSTALACJI WODY
kom- l.dz.- rok) ZLECENIOBIORCA WNIOSEK ........./......................../......r. O WYKONANIE PRZYŁĄCZY INSTALACJI WODY*, (data wpływu/ nr kancelaryjny) INSTALACJI KANALIZACYJNEJ* …………………………… PRZYŁĄCZA KANALIZACJI DESZCZOWEJ* NAZWA I ADRES PRZEDSIĘBIORSTWA ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości) Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko Adres siedziby/ Adres Telefon kontaktowy Adres e-mail .................................. / ............................. Gmina / ..................... / ................................ / ................... Ulica Nr bud./lok. Miejscowość Kod pocztowy POŁOŻENIE I ZAGOSPODAROWANIE NIERUCHOMOŚCI Adres/lokalizacja nieruchomości .................................. / ............................. Gmina / ..................... / ................................ / .................../……………………. Ulica Nr bud./lok. Miejscowość Kod pocztowy Numer(-y) działki(-ek Rodzaj istniejącego(-ych)/ projektowanego(-ych) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) na terenie nieruchomości (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) □ zespół budynków* / samodzielny budynek* / mieszkalny* jednorodzinny* /wielorodzinny* □obiekt handlowy □zakład produkcyjny/usługowy □inne: ...................................................................................... DANE LOKALIZACJI INWESTYCJI Obiekt budowlany BĘDZIE bezpośrednio przyłączony do sieci wodociągowej (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) □ nie □ tak (należy podać punkt przyłączenia): .............................................................................................................. PODSTAWA WYKONANIA PRAC : Projekt Nr …………………………………………… Maksymalne zapotrzebowanie wody Przewidywany maksymalny dobowy przepływ ścieków Qd max = ................ [m3/db] Qd max = ................ [m3/db] Wymagane ciśnienie wody Przewidywany maksymalny godzinowy przepływ ścieków P= ................. [MPa] Qh max = ................ [m3/h] Rodzaj odprowadzanych ścieków (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) □ ścieki bytowe ……………m /miesiąc 3 □ ścieki przemysłowe m3/miesiąc OŚWIADCENIA STRON Z l e c e n i o d a w c a oświadcza, że własnym staraniem i na własny koszt zapewni warunki techniczne umożliwiające PRZEDSIĘBIORSTWU realizację przedmiotu Umowy. Z l e c e n i o d a w c a oświadcza, że dopełni wszystkich formalności związanych z zajęciem pasa drogi i wniesie niezbędne opłaty. Z l e c e n i o d a w c a oświadcza, że zapewni miejsce na bezpieczny montaż zestawu wodomierzowego zlokalizowanego zgodnie z dokumentacją techniczną przyłącza. Z l e c e n i o d a w c a oświadcza, że jest mu znana treść obowiązujących przepisów: Ustawy, Regulaminu, oraz Wytycznych PRZEDSIĘBIORSTWA w szczególności w z a k r e s i e ustawy o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków, zgodnie z którym Klient zapewnia na własny koszt realizację budowy przyłączy do sieci oraz studni wodomierzowej lub pomieszczenia przewidzianego do lokalizacji wodomierza głównego. PRZEDSIĘBIORSTWO oświadcza, że dokona przyłączenia nieruchomości Klienta, jeżeli zostaną spełnione przez Klienta warunki do przyłączenia określone w Regulaminie i niniejszej Umowie oraz dokona pozytywnego odbioru przyłączy. USTALENIA KONCOWE 1. Zleceniodawca może odstąpić od umowy w przypadkach określonych w przepisach Ustawy z dnia 23.04.1964 r. - Kodeks Cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93, z późn. zm.). 2. PRZEDSIĘBIORSTWO może odstąpić od umowy w przypadkach określonych w przepisach Ustawy z dnia 23.04.1964 r. - Kodeks Cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93, z późn. zm.). 3. W przypadku odstąpienia od umowy lub rozwiązania umowy przez Zleceniodawcę w trakcie realizacji robót, Zleceniodawca zobowiązany jest do zwrotu poniesionych przez PRZEDSIĘBIORSTWO. kosztów oraz wynagrodzenia za pracę wykonane przez PRZEDSIĘBIORSTWO do czasu odstąpienia od umowy lub jej rozwiązania. Miejscowość Data *Niepotrzebne skreślić Podpis Zleceniodawcy