WNIOSEK O WYKONANIE PRZYŁĄCZY INSTALACJI WODY

kom- l.dz.- rok)
ZLECENIOBIORCA
WNIOSEK
........./......................../......r.
O WYKONANIE PRZYŁĄCZY
INSTALACJI WODY*,
(data wpływu/ nr kancelaryjny)
INSTALACJI KANALIZACYJNEJ* ……………………………
PRZYŁĄCZA KANALIZACJI
DESZCZOWEJ*
NAZWA I ADRES
PRZEDSIĘBIORSTWA
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości)
Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko
Adres siedziby/ Adres
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
.................................. / .............................
Gmina
/ ..................... / ................................ / ...................
Ulica
Nr bud./lok.
Miejscowość
Kod pocztowy
POŁOŻENIE I ZAGOSPODAROWANIE NIERUCHOMOŚCI
Adres/lokalizacja nieruchomości
.................................. / .............................
Gmina
/ ..................... / ................................ / .................../…………………….
Ulica
Nr bud./lok.
Miejscowość
Kod pocztowy Numer(-y) działki(-ek
Rodzaj istniejącego(-ych)/ projektowanego(-ych) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) na terenie nieruchomości
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ zespół budynków* / samodzielny budynek* / mieszkalny* jednorodzinny* /wielorodzinny*
□obiekt handlowy
□zakład produkcyjny/usługowy
□inne: ......................................................................................
DANE LOKALIZACJI INWESTYCJI
Obiekt budowlany BĘDZIE bezpośrednio przyłączony do sieci wodociągowej (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ nie
□ tak (należy podać punkt przyłączenia): ..............................................................................................................
PODSTAWA WYKONANIA PRAC : Projekt Nr ……………………………………………
Maksymalne zapotrzebowanie wody
Przewidywany maksymalny dobowy przepływ ścieków
Qd max = ................ [m3/db]
Qd max = ................ [m3/db]
Wymagane ciśnienie wody
Przewidywany maksymalny godzinowy przepływ ścieków
P=
.................
[MPa]
Qh max = ................ [m3/h]
Rodzaj odprowadzanych ścieków
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ ścieki bytowe ……………m /miesiąc
3
□ ścieki przemysłowe
m3/miesiąc
OŚWIADCENIA STRON
Z l e c e n i o d a w c a oświadcza, że własnym staraniem i na własny koszt zapewni warunki techniczne umożliwiające
PRZEDSIĘBIORSTWU realizację przedmiotu Umowy.
Z l e c e n i o d a w c a oświadcza, że dopełni wszystkich formalności związanych z zajęciem pasa drogi i wniesie niezbędne opłaty.
Z l e c e n i o d a w c a oświadcza, że zapewni miejsce na bezpieczny montaż zestawu wodomierzowego zlokalizowanego zgodnie z
dokumentacją techniczną przyłącza.
Z l e c e n i o d a w c a oświadcza, że jest mu znana treść obowiązujących przepisów: Ustawy, Regulaminu, oraz Wytycznych
PRZEDSIĘBIORSTWA w szczególności w z a k r e s i e ustawy o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu
ścieków, zgodnie z którym Klient zapewnia na własny koszt realizację budowy przyłączy do sieci oraz studni wodomierzowej lub
pomieszczenia przewidzianego do lokalizacji wodomierza głównego.
PRZEDSIĘBIORSTWO oświadcza, że dokona przyłączenia nieruchomości Klienta, jeżeli zostaną spełnione przez Klienta warunki
do przyłączenia określone w Regulaminie i niniejszej Umowie oraz dokona pozytywnego odbioru przyłączy.
USTALENIA KONCOWE
1. Zleceniodawca może odstąpić od umowy w przypadkach określonych w przepisach Ustawy z dnia 23.04.1964 r. - Kodeks Cywilny
(Dz.U. Nr 16, poz. 93, z późn. zm.).
2. PRZEDSIĘBIORSTWO może odstąpić od umowy w przypadkach określonych w przepisach Ustawy z dnia 23.04.1964 r. - Kodeks
Cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93, z późn. zm.).
3. W przypadku odstąpienia od umowy lub rozwiązania umowy przez Zleceniodawcę w trakcie realizacji robót, Zleceniodawca
zobowiązany jest do zwrotu poniesionych przez PRZEDSIĘBIORSTWO. kosztów oraz wynagrodzenia za pracę wykonane przez
PRZEDSIĘBIORSTWO do czasu odstąpienia od umowy lub jej rozwiązania.
Miejscowość
Data
*Niepotrzebne skreślić
Podpis Zleceniodawcy