Z A W I A D O M I E N I E o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót

Nazwa i dokładny adres Inwestora/ów:
Tel……………………………………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Łódź, dnia……………………………….
Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego
91-202 Łódź ul. Warecka 3
ZAWIADOMIENIE
o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych
dla których wydano1) 1) decyzję o pozwoleniu na budowę
2) decyzję o pozwoleniu na wznowienie robót
3) decyzję o pozwoleniu na rozbiórkę
Zgodnie z art. 41 ust. 4 Ustawy z dnia 07 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2006r. Nr
156 poz.1118 z późn. zm.) zawiadamiam, że w dniu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nie wcześniej niż 7 dni od złożenia zawiadomienia)
Zamierzam rozpocząć budowę/roboty budowlane1):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(określić obiekt lub roboty budowlane)
na działce położonej w Łodzi, ul. …………………………………………………………………………………………….
Posiadam*: decyzję o pozwoleniu na budowę/decyzję o pozwoleniu na rozbiórkę
Nr………………………………………………………………znak:……………………………………………………………………
z dnia…………………………………………..wydaną przez…………………………………………………………………….
kierownikiem budowy jest:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię, nazwisko i adres zamieszkania)
inspektorem nadzoru inwestorskiego jest:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię, nazwisko i adres zamieszkania)
Jednocześnie zobowiązuję się zawiadomić organ nadzoru budowlanego o wszelkich
zmianach na w/w stanowiskach.
Przedkładam zarejestrowany dziennik budowy Nr……………..…………………………………………………..
z dnia………………………………….wydany przez……………………….…….………………………………………………
……………………………………………………………..
(data i czytelny/e podpis/y inwestora lub
3)
pełnomocnika)
Załączniki:
2)
Oświadczenie kierownika budowy o przyjęciu obowiązków wraz z kopią uprawnień oraz zaświadczeniem o
wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.
2)
Oświadczenie inspektora nadzoru o przyjęciu obowiązków wraz z kopią uprawnień oraz zaświadczeniem o
wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.
Z a r e j e s t r o w a n y dziennik budowy.
Kopię p r a w o m o c n e j decyzji o pozwoleniu na budowę.
Upoważnienie pełnomocnika.
1) niepotrzebne skreślić
2) w przypadku uprawnień budowlanych wydanych przez Okręgową Izbę Inżynierów Budownictwa przedłożyć należy wpis w drodze decyzji
do centralnego rejestru (art. 12 ust.7 prawo budowlane).
3) w przypadku, gdy inwestorem jest osoba prawna np. spółka lub inny podmiot np. wspólnota mieszkaniowa, osoba podpisująca
zawiadomienie, winna załączyć stosowny dokument potwierdzający jej umocowanie do reprezentowania inwestora.