oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty

(w pzypadku przemieszczania sie czlonk6w rodziny w granicach panstw Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii)
C2956 l.
Dane osoby wypelniajqcej o5wiadczenie:
Obywatelstwo
..... Nr
PESEL
......... Nriseria dowodu osobistego
Dane osoby przebyrvajqcej za granicq:
urodzenia
Obywatelstwo
.. Nr PESEL
... Nrtelefonu
Data imiejsce
Okres/yzamieszkiwania za granicq Polski
.......... e-mail
...... Nr i seria dowodu osobistego
od
......
do
od
......
... do ...
Nr ubezpieczenia spolecznego/ nr identyfikacyjny za granicq: ....................
(Niemcy - VSNR (Versicherung nummer), Wielkia Brytania - NIN (National Insurence Number), Holandia
fidselsnummer, Dania
-
CPR)
- BSN, Belgia - NISS, Noruegia -
Czy zoshlzlo2ony wniosek o Swiadczenia rodzinne poza granicami Polski?
O
Tak, w
(kraj)
O
B
Data zlo2enia wniosku:
tr
Nazwa i adres instytucji zagranicznej, w kt6rej zlo2ono wniosek
Nie.
Czy byty lub sq aktualnie pobierane Swiadczenia rodzinne poza granicami Polski?
tr
Tak, byly/s4pobierane w...................
(kraj)
D na
dziecko
... od ......................
do
w wysokoSci
(Kwota / Waluta /CzgstotliuoSC)
(Kwota / Waluta /CzgstotliwoSd)
(Kwota / Waluta /CzgstotliuioSd)
(Kwota / Waluta /CzgstotliwoSC)
tr
Nie, nigdy nie byly pobierane.
Czy,w okresie pobytu czlonka rodziny za granic'q, byly lub aktualnie sq pobierane Swiadczenia rodzinne i Swiadczenie
wychowawcze w Polsce?
tr
Tak, byly/s4pobierane swiadczenia
w.........
tr
Nie, nigdy nie byly pobierane i nadal nie sq pobierane Swiadczenia w Polsce.
;;il;;;il;ji,.
... ..... ....
Niniejsze oSwiadczenie skladam pod odpowiedzialnoSciq z art. 233 $ I kodeksu karnqo - kto skladajqc zeznanie majEce slutyt za
dow6cl w postepowaniu s4dowm lub innym postepowaniu p,owadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawde lub zataja prawclg,
podlega kaze pozbawienia wolnosci do lat 3,
MieiscowoSC / Data
Czytelny podpis
C2956 I I. IN FORMACJ E O MI EJSC U ZAMIESZKAN IA WSZYSIKICH CZLONoW RODZT NY:
unaraKter pobytu
Stopief
lmie i nazwlsko
wszystkich
czlonk6w rodzinv
pokrewiefstwa
w stosunku do
osoby
przebywajqcej
za grantc4
zarobkowy/zawodovyy,
Pesel i
nr dowodu
osobistego
Kraj
zamieszkania
-
staly
tymczasowy, turystyczny,
leczniczy, aniqzany z
podjgciem pzez dziecko
ksztalcenia poza granicami
RP, inny
-
Okres zamieszkania
(dzien, miesi4c, rok)
wpisa6 wlaSciwv
oo ................
do ................
od .................
do .................
od
oo
.lr"j
od
oo
od .................
..!.1:lJrii.l
Adres zamieszkania ww. czlonk6w rodzinv w Polsce
Ninieisze oSwiadczenie sl<ladam pod oclpowiedziatnosci7 z art, 233 g I kodeksu karnqo - kto sktadajqc zeznanie maj4ce stu2ye za
dow6d w postgpowaniu sqdowym. lub innym postgpowaniu prcwadzonym na podstawie ustawy zeznaie'nieprawdg tub'zitaja priwdg,
podlega kaze pozbawienia wolno6ci do lat 3.
MiejscowoS6 / Data
Czytelny podpis
Gzg56lll. CHARAKTER POBYTU ZA GRANIC{:
wlaSciwe prcsze zaznaczy6 (znak X)
il Zatrudnienie
1.
(umowa o prace, kontrakt
itp.)
|
Data rozpoczecia zatrudnienia ...
(dziei, miesiqc, rok)
Nazwa i adres pracodawcy
D
ala zakohczen a zatrud
i
n
ien
ia
(dziei, miesi4c, rok)
Data rozpoczgcia zatrudnienia
(dziei, miesiqc, rok)
Data zakoficzenia zatrudnienia ... .. .
(dziei, miesiqc, rok)
2.
Nazwa i adres pracodawcv
Data rozpoczgcia zatrudnienia
(dzieh, miesiqc, rok)
Data zakoiczenia zatrudnienia ......
(dzien, miesiqc, rok)
f] Praca na wlasny rachunek
tl
Dzialalno56 gospodarcza zarejestrowana w Potsce, ale
praca wykonywana za granicq
n Skladki na ubezpieczenie emerytalno-rentowe z tytutu
prowadzenia dzialalno6ci gospodarczej s4 odprowadzane w
Polsce
c
Data
(dzien, miesiqc, rok)
Data wvreiestrowania
Sktadki na ubezpieczenie emerytalno-rentowe
(dzie6, miesiqc, rok)
z
tytulu
prowadzenia dzialalno5ci gospodarczej sq odprowadzane w
innyn
kraju
kraj
t-l Dzialalno66 gospodarcza
granicamiPolskiw .k;;;
" W
zarejestrowana poza
pzypadku prowadzenia dzialalnoSci
gospodarczej
w Niemczech przed 01.05 2010 naleZy wskazac czy:
Sktadki
na
ubezpieczenie emerytalno-rentowe
prowadzenia dzialalnoSci gospodarczej:
z
tytulu
{t nie byly odprowadzane
U byly odprowadzane od dnia ..... ....
lJ Pracownik oddelegowany przez polskiego pracodawcg
do pracy na terytorium innego pafstwa:
pracodawca odprowadza skladki na ubezpieczenia
spoleczne do Zaktadu Ubezpieczeri Spolecznych w
Polsce (formularz E101 oraz A1)
Data rozpoczgcia zatrudnienia u polskiego pracodawcy;
L]
(dzied, miesiqc, rok)
Okres oddelegowania:
Ocl clnia
tl pracodawca odprowadza skladki na ubezpieczenia
sooleczne na terenie oaristwa. w kt6rvm wvkonvwana
ie-qt
Do dnia
Draca
Nazwa i adres pracodawcy:
Data zakohcze nia zatrudn ienia
:
(dzien, miesiqc, rok)
tt Osoba pozostaje w trakcie czasowego zawieszenia
zatrudnienia lub wykonyrania pracy na wlasny
rachunek:
a)
w wyniku:
choroby
Data
(dziei, miesiqc, rok)
maciezyistwa
wypadku pzy Wacy
choroby zawodowej
bezrobocia
o ile w zwiqzku z tymi okolicznoSciami wyplacane sq
wynagrodzenia lub Swiadczenia
b)
lub podczas
urlopu platnego
lokautu
straiku
c)
lub
Data zakohczenia
(dzieri, miesiqc, rok)
urlopu bezplatnego pzeznaczonego na wychowywanie
dziecka, o ile urlop ten uznawany jest za r6wnowazny
takiemu zatrudnieniu lub pracy na wlasny rachunek zgodnie z
maiacvm zastosowanie ustawodawstwem
n Osoba pobierajqca:
il
emeryturg
o
rentQ
D
ata przyznania
Swi
adcze
n
ia
:
(dzierl, miesiAc, rok)
D
ala zakoficzenia wyptaty Swi adczen
ia
:
(dziefi, miesiqc, rok)
Niniejsze oiwiadczenie skladam pod odpowiedzialno6ciq z aft, 233 $ t kodeksu karnqo - kto skladajqc zeznanie majEce slu2ye za
dow6d w postgpowaniu sqdowym lub innym postgpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdg lub zataja prawdq,
podlega karze pozbawienia wolno6ci do lat 3.
MiejscowoSi i Data
Czytelny podpis
Gzg56 tV. STATUS W ZAKRESTE AKTYWNOSCT ZAWODOWEJ W
POLSCE,
:
lmig i nazwisko osoby pozostajqcej w Polsce
Adres zamieszkania
.
Obvwatelstwo
Nr telefonu
Nr PESEL.. .. ..
.....
e
.-..... . Nr iseria dowodu osobisteqo
-
mail
wla5ciwe prosze zaznaczye (znak X)
u Zatrudnienie
1. Nazwa i adres pracodawcy
Data rozpoczqcia zatrudnienra ... ... ...
(dzieri, miesiqc, rok)
umowa o pracQ
umowa o dzielo
Dala zakohczenia zatrudnienra ... ...
(dziefl, miesiEc, rok)
umowa zlecenie
2. Nazwa i adres pracodawcy
Data rozpoczgcia zatrudnienl.a .........
(dzien, miesiqc, rok)
umowa o prace
umowa o dzielo
Data zakoficzenia zatrudnienra ......
(dziei, miesiqc, rok)
umowa zlecenle
3. Nazwa i adres pracodawcy
Data rozpoczqcia zatrudnienra .......
umowa o prace
umowa o dzielo
umowa zlecenie
u Osoba pzebywa na urlopie wychowawczym
(dziei, miesiqc, rok)
Data zakohczenia zatrudnienra
Data rozpoczscia
......
Data zakoficzenia
Praca na wlasny rachunek (pozarolnicza dzialalno6c
gospodarcza)
...
(dzieri, miesiqc, rok)
Nazwa i adres pracodawcy
Ll
.. . ...
'
i;;i;;,;;;;a;
'ti)i"n,
;"ki
,i";rE;:;;ii
fletr
(dzie6, miesiEc, rok)
Dat
aA
(dzien, miesiqc, rok)
Data
(dziei, miesiqc, rok)
U
Osoba pobierajqca:
D
ata pzyznania
Swi ad
emeryture
czen
ia
:
(dzien, miesiqc, rok)
rente
Dala zakoficzenia wyplaty Swiadczenia:
Swiadczenie rehabilitacyjne (z ZUS)
(dzien, miesiqc, rok)
zasilek chorobowy - po ustaniu zatrudnienia (ZUS)
zasilek maciezyiski - po ustaniu zatrudnienia (ZUS)
il
Osoba podlega ubezpieczeniu spolecznemu
rolnik6w w zakresie emerytalno-rentowym oraz
wypadkowym, chorobowym i macierzyhskim jako:
n rolnik
Data rozpoczgcia ubezpieczenia ...
(dziei, miesiqc, rok):
Data zakohczenia ubezpieczenia ...
(dziefi, miesiqc, rok):
u rolnik (mat2onek)
tr domownik
Data rozpoczgcia ubezpieczenia ...
(dzien, miesiqc, rok):
Data zakohczenia ubezpieczenia ...
(dzieri, miesiqc, rok):
u Osoba zarejestrowana w Powiatowym Urzgdzie
Pracy jako:
I
Osoba bezrobotna bez prawa do zasilku dla
bezrobotnych,
Data rejestracjiw
pUp
Data wyrejestrowania z PUP
...
..
i;;;: ;;;;,
;;.ii,
..............
(dzied, miesiqc, rok):
o Osoba bezrobotna z prawem do zasilku dla
Data uzyskania prawa do zasilku ..........
(dle6, miesiqc,
bezrobotnych,
rok):
n Osoba bezrobotna z prawem do ...,.............
Data utraty prawa do zasilku ...
.
.. .. . ... .. . ..
(dlei,
(nazwa Swiadczenia)
n Osoba poszukuj4ca pracy,
miesiqc, rok):
Dala rrzvskariia nrawa do sfunenrlium/sletrr
(dzien, miesiqc, rok):
Data utraty prawa do stypendium/staZu
D Osoba pozostajqca
w Polsce nie jest zatrudniona
anr nre prowaozl oztalatnosct gospooarczej, nte JesI
osobq ubezpieczajqclsig w KRUS, nie pobiera
zasilku dla bezrobotnych.
................
ldien
miesiac rokl'
Od clnia
Dn dnie
Niniejsze o5wiadczenie skladam pod odpowiedzialnoSciq z art. 233 $ 1 kodeksu karnego - kto skladajqc zeznanie majqce slu2yC za
dow6d w postepowaniu sqdowym lub innym postepowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawde lub zataja prawdq,
podlega kaze pozbawienia wolno$ci do lat 3.
MiejscowoS6 / Data
Czytelny podpis