ii edycja - Akademia Dojrzewania

sył ani
a
15
cz
erw
ca 2014
zeń
II
edycja
łos
Ter
m
nad
zg
in
r.
NAZWA SZKOŁY
ULICA
NR ULICY
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
WOJEWÓDZTWO
TELEFON
WWW
ADRES E-MAIL
LICZBA KLAS PIERWSZYCH (OGÓŁEM)
LICZBA DZIEWCZĄT W KLASACH PIERWSZYCH
LICZBA CHŁOPCÓW W KLASACH PIERWSZYCH
LICZBA KLAS DRUGICH (OGÓŁEM)
LICZBA DZIEWCZĄT W KLASACH DRUGICH
LICZBA CHŁOPCÓW W KLASACH DRUGICH
LICZBA DZIEWCZĄT, KTÓRE MAJA BYĆ OBJĘTE PROGRAMEM PROFILAKTYKI ZDROWOTNEJ „AKADEMIA DOJRZEWANIA”
LICZBA DZIEWCZĄT W KLASACH PIERWSZYCH
LICZBA DZIEWCZĄT W KLASACH DRUGICH
1A
1C
1E
2A
2C
2E
1B
1D
1F
2B
2D
2F
IMIĘ I NAZWISKO KOORDYNATORA
IMIĘ I NAZWISKO KOORDYNATORA
E-MAIL KOORDYNATORA
E-MAIL KOORDYNATORA
CZY W SZKOLE JEST GABINET PIELĘGNIARSKI?
TAK
KONTAKT DO PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
IMIĘ I NAZWISKO
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
TELEFON
PODPIS DYREKTORA SZKOŁY
PIECZĘĆ SZKOŁY
Wypełniony formularz zgłoszeniowy proszę przesłać w terminie do 15 czerwca 2014 r.:
faksem: (22) 885 60 99
e-mail: [email protected]
www.akademia-dojrzewania.pl • infolinia 22 885 61 00 czynna w godzinach 9:00 – 17:00
NIE