Wykaz osób składających deklarację zgody

Wykaz osób składających deklarację zgody
grupowe ubezpieczenie na życie
od dnia 0 1 MM R R R R
Nr polisy / wniosku
Nr wykazu
RRRR
WYPEŁNIĆ GRANATOWYM
DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI
WYPE¸NIĆ
LUB CZARNYM LITERAMI
D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI
Nazwa i siedziba lub czytelny
odcisk pieczęci firmowej
pieczęć firmowa Ubezpieczającego
Lp. Nazwisko i imię
Osoba
PESEL
ubezpieczana*
Sk∏adka
Forma Zawód
zatrud- wykonywany
nienia**
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.
9.
9.
10.
10.
11.
11.
12.
12.
13.
13.
14.
14.
15.
15.
16.
16.
17.
* P – pracownik, M – ma∏żonek, PA – partner D – dziecko; ** E – etat, UZ – umowa zlecenie, UD – umowa o dzie∏o, K – kontrakt menedżerski, U – umowa o
świadczenie us∏ug (jeżeli inna wpisać jaka)
OŚWIADCZENIA
UBEZPIECZAJĄCEGO
18.
1. Oświadczam, że ww. osoby miały możliwość zapoznania się z ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia na życie, ubezpieczeń dodatkowych, z zakresem
ochrony ubezpieczeniowej, z wysokością sum ubezpieczeń, przed wyrażeniem zgody na zastrzeżenie na ich rzecz ochrony ubezpieczeniowej.
19.
2.
Oświadczam, że ww. osoby udzieliły zgody na zastrzeżenie na ich rzecz ochrony ubezpieczeniowej, co jest równoznaczne z udzieleniem zgody na objęcie
ochroną ubezpieczeniową, w tym na wysokość sum ubezpieczeń.
20.
* P – pracownik; **E – etat, UZ – umowa zlecenie, UD – umowa o dzieło, K – kontrakt menedżerski, U – umowa o świadczenie usług (jeżeli inna wpisać jaka)
data, pieczęć i podpis pracownika Compensy przyjmującego wykaz
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group
KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział
Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
KRS,
Kapita∏ zakładowy:
zak∏adowy: 167
167.845.797,00
op∏acony w ca∏ości
NIP 527 20 52 806, Kapitał
845 797,00 zł – opłacony
całości
CL/DUG/BG/0033-1/2012
CL/DUG/BG/0033-2/2016
1/2
1/1
Al.Al.Jerozolimskie
Jerozolimskie162,
162,02-342
02-342Warszawa
Warszawa
Compensa
CompensaKontakt:
Kontakt:+48
+482222501
501616100,
00,801
801120
120000
000
15.03.2016
data, pieczęć i podpis Reprezentanta Ubezpieczającego
Wykaz osób składających deklarację zgody
grupowe ubezpieczenie na życie
Wykaz
składających
Lp.
Nazwisko
Osoba ubezpieczana*
0 i1imięMM
R R R R deklarację zgody
od
dnia osób
grupowe
ubezpieczenie
na życie
WYPE¸NIĆ
GRANATOWYM
LUB CZARNYM
D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI
0
1
MM
R
R
R
R
od dnia
Nazwa
i siedziba lub czytelny
Nr polisy / wniosku
PESEL
Nr wykazu
Nr polisy / wniosku
RRRR
Składka
Nr wykazu
RRRR
odcisk
pieczęci firmowej
1.
WYPE¸NIĆ
GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI
LITERAMI
Nazwa i siedziba lub czytelny
odcisk
pieczęci firmowej
2.
pieczęć firmowa Ubezpieczającego
3.
Lp. Nazwisko i imię
4.
Lp. Nazwisko i imię
1.
5.
2.
1.
6.
3.
7.
2.
4.
8.
3.
9.
5.
4.
10.
6.
5.
11.
7.
6.
12.
8.
7.
13.
9.
8.
14.
10.
9.
15.
11.
10.
16.
12.
11.
17.
13.
12.
18.
14.
13.
19.
15.
14.
Osoba
PESEL
ubezpieczana*
Sk∏adka
Osoba
PESEL
ubezpieczana*
Sk∏adka
Forma
zatrud-
Zawód
wykonywany
pieczęć firmowa
Ubezpieczającego
nienia**
Forma Zawód
zatrud- wykonywany
nienia**
20.
16.
15. – małżonek, PA – partner, D – dziecko
*M
* P – pracownik, M – ma∏żonek, PA – partner D – dziecko; ** E – etat, UZ – umowa zlecenie, UD – umowa o dzie∏o, K – kontrakt menedżerski, U – umowa o
świadczenie us∏ug (jeżeli inna wpisać jaka)
16.
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO
* P – pracownik, M – ma∏żonek, PA – partner D – dziecko; ** E – etat, UZ – umowa zlecenie, UD – umowa o dzie∏o, K – kontrakt menedżerski, U – umowa o
Oświadczam,
osobom
umowy ubezpieczenia
przed
udzieleniem
przez nieubezpieczenia
zgody na zastrzeżenie
na ich rzecz dodatkowych,
ochrony ubezpieczeniowej
1.
Oświadczam,
ww.
osoby
miały możliwość
się z ogólnymi
warunkami
grupowego
na życie, ubezpieczeń
z zakresem
świadczenie
us∏ugże(jeżeli
innaprzystępującym
wpisać
jaka) do zapoznania
doręczono
następujące dokumenty:
ogólne warunki
grupowegoprzed
ubezpieczenia
na życie,
odpowiednie
ogólnena
warunki
ubezpieczeń
umowę ubezpieczenia*,
ochrony
ubezpieczeniowej,
z wysokością
sum ubezpieczeń,
wyrażeniem
zgody
na zastrzeżenie
ich rzecz
ochrony dodatkowych,
ubezpieczeniowej.
OŚWIADCZENIA
UBEZPIECZAJĄCEGO
specyfikację
istotnych
warunków
zamówienia*,
Compensa na
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie S.A. Vienna
Group z załącznikami*,
pytania
2.
Oświadczam,
że ww.
osoby udzieliły
zgodyofertę
na zastrzeżenie
ich rzecz ochrony
ubezpieczeniowej,
co jestInsurance
równoznaczne
udzieleniem zgody
na składane
objęcie
przez
wykonawców
w procesie
postępowania
o udzielenie
zamówienia
publicznego
orazgrupowego
odpowiedziubezpieczenia
ubezpieczającego
na te pytania*.
ochroną
ubezpieczeniową,
w tym
namożliwość
wysokość
sum ubezpieczeń.
1.
Oświadczam,
że ww.
osoby
miały
zapoznania
się z ogólnymi
warunkami
na życie,
ubezpieczeń dodatkowych, z zakresem
2. Oświadczam,
że ww. osoby
udzieliły zgody
zastrzeżenie przed
na ich wyrażeniem
rzecz ochronyzgody
ubezpieczeniowej,
cona
jestichrównoznaczne
z udzieleniem
zgody na objęcie ochroną
ochrony
ubezpieczeniowej,
z wysokością
sumnaubezpieczeń,
na zastrzeżenie
rzecz ochrony
ubezpieczeniowej.
ubezpieczeniową,
w ww.
tym na
wysokość
sumzgody
ubezpieczeń
i zakres ochrony
ubezpieczeniowej.
2.
Oświadczam, że
osoby
udzieliły
na zastrzeżenie
na ich rzecz
ochrony ubezpieczeniowej, co jest równoznaczne z udzieleniem zgody na objęcie
ochroną ubezpieczeniową, w tym na wysokość sum ubezpieczeń.
data, pieczęć i podpis Reprezentanta Ubezpieczającego
data, pieczęć i podpis pracownika Compensy przyjmującego wykaz
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group
data, pieczęć i podpis pracownika Compensy przyjmującego wykaz
XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167.845.797,00 zł – op∏acony w ca∏ości
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group
KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
1/1
CL/DUG/BG/0033-1/2012
NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167.845.797,00 zł – op∏acony w ca∏ości
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
data, pieczęć i podpis Reprezentanta Ubezpieczającego
43309,skreślić
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
*KRS
niepotrzebne
CL/DUG/BG/0033-1/2012
CL/DUG/BG/0033-2/2016
1/1
2/2