OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany, jako osoba upoważniona

........................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oświadczającego)
………………,dnia………………..
…………………………………………………..
.........................................................
(adres, siedziba)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany, jako osoba upoważniona, oświadczam że, posiadam ważne
pozwolenie na budowę / zgłoszenie budowy* obiektu, którego dotyczy wniosek,
umieszczanego w pasie drogowym drogi powiatowej.
……………………………..
(podpis)
*niepotrzebne skreślić