Karta zgłoszenia uczestnictwa

XVII SYMPOZJUM NAUKOWE
POLSKIEGO TOWARZYSTWA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII
SEKCJA PEDIATRYCZNA
Toruń, 24-26 czerwca 2010
Karta Zgłoszenia Uczestnictwa
Prosimy CZYTELNIE wypełnić poniższy formularz, ze szczególnym uwzględnieniem OBOWIĄZKOWYCH PÓL* i wysłać Do
Sekretariatu Organizacyjnego:
- wersję pdf – faxem pod numer +22 825-91-52
- wersję word mailem jako załącznik do [email protected]
Po otrzymaniu zgłoszenia na podany adres e-mail wysłane zostanie potwierdzenie rejestracji i zamówionych usług. W razie
nieotrzymania takiego potwierdzenia w ciągu 14 dni od wysłania zgłoszenia, prosimy o kontakt z Biurem Organizacyjnym.
DANE OSOBOWE - u c z e s t n i k
DANE OSOBOWE - osoba towarzysząca
Imię*
Imię*
Nazwisko*
Nazwisko*
Stanowisko / tytuł naukowy*
Stanowisko / tytuł naukowy*
Miejsce Pracy*
Miejsce Pracy*
Telefon*
Telefon*
e-mail*
e-mail*
DANE DO FAKTURY
Nazwa instytucji*
Adres*
NIP*
KOSZTY UCZESTNICTWA
Rodzaj uczestnika
do dnia 30 kwietnia 2010
Od 1 maja 2010
400.- PLN
450.- PLN
500.- PLN
550.- PLN
250.- PLN
300.- PLN
Wpisowe członka PTAiIT / *
Wpisowe uczestnika
Pielęgniarka anestezjologiczna / student / os.
towarzysząca/
RAZEM WPISOWE
*/ podpisując formularz potwierdzam fakt ważnego
członkostwa w PTAiIT
*/ pola obowiązkowe
___________________________________________________
__________________________________________________
Data, miejsce
podpis
„Zielone Sympozjum”. Podejmujemy działania mające wpływ na zmniejszenie emisji CO2.
Mile widziane wszelkie sugestie i postulaty w tym zakresie.

Zaznacz wybrany hotel i pokój *
REZERWACJA HOTELU
HOTEL
POK. 1-OSOBOWY
ZAZNACZ
POK. 2-OSOBOWY
FILMAR****
280 PLN
320 PLN
POD ORŁEM***
180 PLN
BRAK
REFLEKS**
150 PLN
230 PLN
ETAP*
160 PLN
200 PLN
ZAZNACZ
DATY NOCLEGÓW
OD – DO
SUMA PLN
RAZEM NOCLEGI PLN
FORMA PŁATNOŚCI
Wszelkie płatności z tytułu wpisowego, hotelu itp. winny być dokonane wraz z rejestracją uczestnictwa. Akceptujemy następujące formy
płatności:
 PŁATNOŚĆ PRZELEWEM
Wpłaty należy dokonać na konto Holiday Travel Sp. z o.o. w Banku Handlowym w Warszawie S.A. Ul.
Chałubińskiego 8, 00-613 Warszawa, Konto Nr. IBAN 18 1030 1582 0000 0008 0013 0018; SWIFT BIC:
CITIPLPX z dopiskiem “Impreza Nr 07/10/IS. Prosimy o przesłanie kopii (skanu) przelewu faxem lub e-mailem do:
22-825-9152 [email protected]

PŁATNOŚĆ KARTĄ KREDYTOWĄ
po wypełnieniu formularza prosimy o przesłanie faxem na numer: +22 825-91-52. Dolicza się 2% prowizji Polcardu
PŁATNOŚĆ KARTĄ KREDYTOWĄ – MAIL ORDER
NAZWA KARTY
ZAZNACZ WŁAŚCIWĄ
MASTERCARD
EUROCARD
VISA
NR
IDENTYFIKACYJNY
NUMER KARTY
NAZWISKO
WŁAŚCICIELA KARTY
DATA WAŻNOŚCI
PODPIS
MM/ RR
1.
2.
Niniejszym upoważniam Holiday Travel Sp. Z o.o. do obciążenia rachunku mojej karty kredytowej kwotą w PLN jak wyżej. Jednocześnie wyrażam zgodę
na wykonanie obciążenia lub zwrotu na mój rachunek kwoty w PLN wynikającej z dokonanych zmian w zamówionych usługach. Swoim podpisem
potwierdzam akceptację powyższych warunków.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji niniejszego zgłoszenia. Komitet Organizacyjny jako administrator
danych informuje, że będą one przetwarzane wyłącznie w celu niezbędnych zadań związanych z realizacją niniejszego Zgłoszenia.
_________________________________
__________________________________
miejscowość, data
podpis
Sekretariat Sympozjum: Dział Kongresów i Konferencji Holiday Travel Sp. z o.o.
ul. Nowowiejska 10, 00-653 Warszawa
Telefon +22-21-00-654
fax +22-825-91-52
e-mail
[email protected]