I Wozu braucht man Internet - Zsp

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Gimnazjum
im. Św. Jadwigi Królowej w Nowinach
na rok szkolny 2016 / 2017
(dotyczy dzieci zamieszkałych poza obwodem szkoły)
Zgodnie z art. 20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek
rodzica kandydata.
Terminy składania dokumentów:
Należy zakreślić odpowiedni kwadrat znakiem „X”.



6.04.2016r. – 6.05.2016r. – klasa sportowa
25.04.2016r. – 28.06.2016r. – pozostałe klasy
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię / Imiona*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Kod pocztowy*
Nr domu/ nr mieszkania
Gimnazjum
obwodowe*
Szkoła podstawowa / klasa, do której dziecko uczęszcza
obecnie*
Dodatkowe informacje o dziecku
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy
zakreślić odpowiedź)
Nr orzeczenia
Poradnia, która podała
orzeczenie o potrzebie
kształcenia specjalnego
Typ orzeczenia (rodzaj
niepełnosprawności)
Dodatkowe informacje o
dziecku
1
TAK
NIE
Dane osobowe matki / opiekunki prawnej
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Rodzic
Nie żyje
Opiekun prawny
Imię*
Nieznany
Rodzic
mieszka za
granicą
Nieznany
Rodzic
mieszka za
granicą
Nazwisko*
Miejsce pracy
Adres zamieszkania matki / opiekunki prawnej
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Kod pocztowy*
Nr domu/ nr mieszkania
Dane kontaktowe matki / opiekunki prawnej
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**
Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Rodzic
Nie żyje
Opiekun prawny
Imię*
Nazwisko*
Miejsce pracy
Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Kod pocztowy*
Nr domu/ nr mieszkania
Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**
*oznaczone pola wymagane
** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zagubienia oraz poinformowania o wynikach
kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki
pocztowej adresata.
3. Kierunki kształcenia:
Należy zakreślić odpowiedni kwadrat znakiem „X”.
 profil ogólny (j. angielski 3 godz. tygodniowo, j. niemiecki 2 godz. tygodniowo
rozszerzony program nauczania języka angielskiego (j. angielski 6 godz. tygodniowo,
j. niemiecki 2 godz. tygodniowo)
2
rozszerzony program nauczania języka niemieckiego (j. niemiecki 6 godz. tygodniowo,
j. angielski 3 godz. tygodniowo)
rozszerzony program nauczania matematyki (zwiększenie o 2 godz. tygodniowo)
zwiększona ilość godzin wychowania fizycznego (wychowanie fizyczne 10 godz.
tygodniowo, j. angielski 3 godz. tygodniowo, j. niemiecki 2 godz. tygodniowo)
4. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (stan zdrowia, orzeczenie
lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana
dieta, zalecenia lekarskie)
tak

nie

5. Oświadczenie rodziców (prawych opiekunów)
 Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe oraz
niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych
w zgłoszeniu,
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla
celów związanych z przyjęciem kandydata do szkoły zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U.
z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami),
 Wyrażam zgodę na umieszczenie wizerunku i publikacji osiągnięć mojego dziecka na
stronie internetowej Zespołu Szkół Ponadpodstawowych w Nowinach.
...................., dnia ............................
...................................................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
6. Załączniki:
1. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej.
2. Zaświadczenie o wynikach sprawdzianu po szkole podstawowej.
3. Zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty ogólnopolskich olimpiad
przedmiotowych lub tytułu laureata konkursów przedmiotowych o zasięgu wojewódzkim lub
ponadwojewódzkim, przeprowadzonych zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art.
22 ust. 2 pkt 8
4. Opinia wydana przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną.
5. Zaświadczenie lekarskie o zdolności do uprawiania sportu na zajęciach wychowania
fizycznego ze zwiększoną liczbą godzin (uczniowie starający się o przyjęcie do klasy
sportowej).
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z przyjmowaniem szkoły,
prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn.
zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek został złożony.
3. Zgodnie z art. 20u ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane osobowe dziecka i rodziców, które należy podać
obowiązkowo natomiast podanie danych dotyczących numeru telefonu, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla
skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
3