ANKIETA REKRUTACYJNA PROJEKTU

ANKIETA REKRUTACYJNA PROJEKTU
W związku z rozpoczęciem rekrutacji do Projektu „PejzaŜ kobiety aktywnej zawodowo”,
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach środków Europejskiego Funduszu
Społecznego zawracamy się do Pani z prośbą o szczere wypełnienie poniŜszej ankiety. Jednocześnie
pragniemy zapewnić, Ŝe zostanie ona wykorzystana wyłącznie do celów rekrutacyjnych.
I.
1.
2.
3.
4.
5.
DANE OSOBOWE
Imię
Nazwisko
Seria i nr dokumentu potwierdzającego toŜsamość
Nr PESEL
Data urodzenia
Adres
zamieszkania
Ulica/ nr domu/ nr mieszkania
Miejscowość/ kod
6.
telefon
Telefon komórkowy
II. SYTUACJA RODZINNA
Czy wychowuje Pani samotnie dziecko?
TAK
NIE
7
8
Ile osób pozostaje z Panią we wspólnym gospodarstwie
domowym?
9
Jaki jest Pani stan cywilny?
10
Czy ma Pani dzieci?
11
Proszę podać liczbę i wiek dzieci:
12
Kto zazwyczaj zajmuje się dziećmi podczas Pani
nieobecności?
Panna
ZamęŜna
Rozwódka
W konkubinacie
Wdowa
TAK
NIE
Mama
Ojciec
Babcia/ Dziadkowie
KoleŜanka
Opiekunka
Inne, (jakie?)
Projekt jest współfinansowany w ramach Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013,
Priorytet VII. Promocja integracji społecznej
Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej
Podziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagroŜonych wykluczeniem społecznym
1
13
Czy podczas trwania projektu będzie Pani mogła zapewnić
dzieciom opiekę?
TAK
NIE
14
Czy opiekuje się Pani osobą zaleŜną (np. chorzy członkowie
rodziny ?
TAK
NIE
15
Czy podczas trwania projektu będzie Pani mogła zapewnić
osobie zaleŜnej opiekę?
TAK
NIE
III. WYKSZTAŁCENIE
16
Jakie jest Pani wykształcenie?
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
WyŜsze
IV. SYTUACJA ZAWODOWA
17
Czy jest Pani zarejestrowana w urzędzie pracy m.st.
Warszawy?
18
Od kiedy jest Pani zarejestrowana w Urzędzie Pracy?(proszę
podać miesiąc i rok)
19
Czy chce Pani podjąć pracę
20
Czy poszukuje Pani pracy?
21
Od kiedy poszukuje Pani pracy? (podać miesiąc i rok)
22
Jak długo pozostaje Pani bez pracy? (podać miesiąc i rok)
23
Jaki posiada Pani staŜ pracy?
24
Co było przyczyną utraty przez Panią ostatniej pracy?
25
Co, według Pani, jest przyczyną pozostawania bez pracy?
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Brak
Do roku
Do 5 lat
PowyŜej 5 lat, ile?
Urodzenie dziecka
Zwolnienie z zakładu pracy
Urlop wychowawczy
Urlop macierzyński
Opieka nad potrzebującym
członkiem rodziny
Inne, (jakie?)
Projekt jest współfinansowany w ramach Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013,
Priorytet VII. Promocja integracji społecznej
Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej
Podziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagroŜonych wykluczeniem społecznym
2
26
Dlaczego chce Pani podjąć pracę? Proszę wymienić pięć głównych przyczyn:
27
Co Pani zdaniem pomogłoby Pani znaleźć pracę?
28
Jakie jest Pani dotychczasowe źródło
dochodu/utrzymania
podaj rodzaj:
wysokość:
29
Proszę zaznaczyć czynniki, które Pani zdaniem mogą pomóc
otrzymać pracę?
30
Proszę wymienić kursy i szkolenia, w których Pani uczestniczyła:
31
Czy potrafi Pani korzystać z obsługi komputera?
32
W jakim stopniu potrafi Pani korzystać z komputera?
33
Dlaczego chce Pani uczestniczyć w projekcie?(moŜna
zaznaczyć więcej niŜ jedną odpowiedź):
Z jakich źródeł uzyskała Pani informację o projekcie:
34
35
Odpowiednie wykształcenie
Kwalifikacje zawodowe
Znajomość języków obcych
Umiejętność obsługi komputera
Doświadczenie zawodowe
Młody wiek
Dyspozycyjność
Operatywność
Chęci
Inne, (jakie?)
TAK
NIE
PODSTAWOWY
DOBRY
BIEGŁY
Zmiana sytuacji Ŝyciowej
Znalezienie zatrudnienia
Zdobycie kwalifikacji zawodowych
Uzyskanie nowej wiedzy i
umiejętności
Inne (jakie?)
Prasa
Strona www
Znajomi
Rodzina
Pracownik socjalny
Inne,(jakie?)
Z jakich zajęć w ramach projektu chciałaby Pani skorzystać?
Projekt jest współfinansowany w ramach Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013,
Priorytet VII. Promocja integracji społecznej
Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej
Podziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagroŜonych wykluczeniem społecznym
3
Świadoma odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z §233 Kodeksu
Karnego, oświadczam, Ŝe dane podane w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą.
Jednocześnie wyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych zawartych w ankiecie rekrutacyjnej (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) do celów związanych z
realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją sprawozdawczością i kontrolą projektu
„PejzaŜ kobiety aktywnej zawodowo”.
Oświadczam takŜe, Ŝe zostałam poinformowana, Ŝe projekt „PejzaŜ kobiety aktywnej zawodowo” jest
realizowany jest współfinansowany z budŜetu państwa oraz ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja
integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii
społecznej, Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagroŜonych wykluczeniem
społecznym
……………………………………………………..
………………………………….
Miejscowość i data wypełnienia ankiety
Podpis Uczestniczki projektu
Projekt jest współfinansowany w ramach Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013,
Priorytet VII. Promocja integracji społecznej
Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej
Podziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagroŜonych wykluczeniem społecznym
4