Plik pdf, 123.92 KB - Sąd Rejonowy w Radomiu

Radom, dnia…………………………………………………………………………
(pieczęć wpływu)
…………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko lub nazwa składającego)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
(adres do korespondencji)
tel………………………………………………………………………………
email:……………………………………………………………………………
SĄD REJONOWY W RADOMIU
Wydział…………………………………………………….
Sygnatura akt
……………/………………..
WNIOSEK O ZWOLNIENIE Z KOSZTÓW SĄDOWYCH 1
Wnoszę o zwolnienie od kosztów sądowych w sprawie
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko powoda/wnioskodawcy)
przeciwko/z udziałem *
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko powoda/wnioskodawcy)
o ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
gdyż znajduję się w trudnej sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ich ponieść bez uszczerbku dla niezbędnego
utrzymania siebie i rodziny.
…………………………………………………………..
(podpis)
POUCZENIE
Do wniosku należy dołączyć:
 oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania na formularzu urzędowym dostępnym w
każdym sądzie oraz na stronie internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości http://www.radom.sr.gov.pl
 w zależności od sytuacji majątkowej wnioskodawcy należy dołączyć: zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy z
zakładu pracy; zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub osób, z którymi wnioskodawca prowadzi wspólne
gospodarstwo domowe; zaświadczenie z urzędu pracy lub z ośrodka pomocy społecznej; zaświadczenie z urzędu
skarbowego o dochodach, jeżeli prowadzona jest własna działalność gospodarcza; zestawienie średnich miesięcznych
kosztów utrzymania osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą; dokumenty
świadczące o zaciągniętych kredytach, płaceniu alimentów, egzekucjach komorniczych; ostatni odcinek emerytury lub
renty; kopia PIT-u za dany rok
 ewentualnie inne dokumenty dokumentujące sytuację materialną ,
1
Druk SR Radom