karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

____________________________________________________________________________________
XIV.REGULOWANIE NALEŻNOŚCI ZA POBYT NA WYPOCZYNKU
W formie przedpłaty za udział w wypoczynku na rachunek bankowy lub do kasy organizatora musi wpłynąć
najpóźniej w ciągu 5 dni od daty zapisu dziecka na obóz kwota 100 zł. Brak wpłaty może być uznany za
rezygnację z udziału dziecka w wypoczynku. Pozostałe wpłaty należy wpłacić najpóźniej na 21 dni
przed planowanym terminem rozpoczęcia wypoczynku. Raty opłacane w terminach: w czasie trwania i po
zakończeniu trwania wypoczynku wymagają wcześniejszego zawarcia z Hufcem Szprotawa ZHP
pisemnej umowy ratalnej.
_____________________________________________________________________________________
XV.REZYGNACJA Z UDZIAŁU W WYPOCZYNKU
Rezygnację z udziału dziecka w wypoczynku należy w każdym przypadku zgłosić organizatorowi
przy czym warunkiem zwrotu wpłaconych środków finansowych jest zgłoszenie pisemne - list
polecony, e-mail - ważna data wpływu pisma do hufca.
1. W przypadku zgłoszenia rezygnacji z wjazdu na turnus w okresie do 21 dni od planowanego terminu
jego rozpoczęcia organizator potrąca 10 % planowanych kosztów.
2.W przypadku zgłoszenia rezygnacji z wyjazdu w okresie od 20 do 14 dni od planowanego terminu jego
rozpoczęcia organizator potrąca 25 % planowanych kosztów.
3.W przypadku zgłoszenia rezygnacji z wyjazdu w okresie od 13 do 7 dni od planowanego terminu jego
rozpoczęcia organizator potrąca 50 % planowanych kosztów.
4.W przypadku zgłoszenia rezygnacji z udziału dziecka w wypoczynku w dniu krótszym jak 7 dni od
planowanego wyjazdu, oraz wcześniejszego wyjazdu z wypoczynku organizator zwraca równowartość
niewykorzystanych stawek żywieniowych.
5.Barak możliwości wyjazdu spowodowany z winy organizatora powoduje zwrot 100% środków.
Zwrotu niewykorzystanych środków dokonuje się wyłącznie, na pisemnie złożony wniosek osobie /
instytucji / która dokonała wpłaty, w terminie nie później jak do dnia 31 września danego roku. Do
wniosku o zwrot należy dołączyć oryginał wystawionej przez Hufiec Szprotawa ZHP faktury VAT.
_____________________________________________________________________________________
ZASADY ZAKWALIFIKOWANIA NA WYPOCZYNEK
Podstawą do zakwalifikowania uczestnika na wypoczynek jest brak przeciwwskazań lekarskich dla
wypoczynku dziecka pod namiotami, wpływ całości należnych środków finansowych, kompletnie i czytelnie
wypełniona, opatrzona wszystkimi czytelnymi podpisami niniejsza karta kwalifikacyjna wypoczynku
przekazana przed wyjazdem do siedziby organizatora obozu.
XVI.NIEZBĘDNE DANE DO WYSTAWIENIA FAKTURY ZA UDZIAŁ DZIECKA W WYPOCZYNKU
Nazwa zakładu, instytucji lub imię i nazwisko…………….……………………………………..….........................
…………………………………………………………………………………………………….……………………….
Adres siedziby lub miejsca zamieszkania…..……………….……………………………………..………………...
………………………………………………………….………………… Numer NIP……………………………….
Fakturę wystawiamy z chwilą wpływu środków finansowych na rachunek bankowy organizatora
XVII. Oświadczam, że zapoznałam-zapoznałem się z zasadami: zakwalifikowania, rozrachunków
finansowych oraz ogólnymi zasadami uczestnictwa w wypoczynku organizowanym przez Hufiec Szprotawa
ZHP.
……………………………………………………………………………………………………………
( czytelne podpisy matki, ojca lub prawnych opiekunów uczestnika wypoczynku )
____________________________________________________________________________
XVIII. OŚWIADCZENIE WYCHOWAWCY DZIECKA-UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Niniejszym oświadczam, że zapoznałam/ zapoznałem się z treścią karty kwalifikacyjnej uczestnika
wypoczynku
……………………………………………………………………………………………………………….
(miejscowość data)
(czytelny podpis instruktora-wychowawcy)
Hufiec Szprotawa ZHP jako administrator danych oświadcza, że dane osobowe zawarte w niniejszej karcie
kwalifikacyjnej będzie wykorzystywać tylko i wyłącznie w celu organizacji i przebiegu wypoczynku dzieci i
młodzieży. / Dz.U. z 1997 roku nr 133, poz 883) z późniejszymi zmianami./
str. 4
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: kolonia dla maluchów / obóz rekreacyjny pod namiotami.
2. Adres: Obóz Hufca Szprotawa ZHP w Niesulicach 66-213 Skąpe
Czas trwania wypoczynku: od ..... 07. 2015 r do ..... 07.2015 r. Symbol wypoczynku…………….
Szprotawa 2015…..…
….......................................................
(miejscowość, data)
(podpis organizatora wypoczynku)
___________________________________________________________________________
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka…………................................................................................................
2. Data urodzenia ...........................................................................................................................
3. Adres zamieszkania....................................................................................................................
………………………………………………………………………………..…telefon…........................
4. Nazwa i adres szkoły .................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….klasa…........................
5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
………………………………………………telefony……………………………………........................
Zobowiązuję się do opłacenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości:............................ zł.
słownie........................................................................................................................................ zł.
...................................................…………………….…………… …....... ......................................
(miejscowość, data)
(czytelny podpis ojca, matki lub opiekuna)
____________________________________________________________________________
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach,
czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
................................................................................................................... .....................................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU,
KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE
TRWANIA WYPOCZYNKU.
.................................................................................................. ......................................
(miejscowość, data)
( czytelny podpis ojca, matki lub opiekunów)
____________________________________________________________________
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .................., błonica...................., dur .................., inne
........................................................................................................................................................
................................................................................................................. ......................................
(miejscowość, data)
(podpis lekarza, ojca, matki lub opiekuna)
PROSIMY O CZYTELNE WYPENIENIE KARTY PISMEM DRUKOWANYM
str. 1
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości
1.NAZWISKO DZIECKA………………………………………………………………………………….
uzyskania opinii wychowawcy klasy, lub drużynowego– wypełnia rodzic lub opiekun)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(miejscowość, data)
(czytelny podpis wychowawcy lub drużynowego lub rodzica - opiekuna)
____________________________________________________________________________
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(miejscowość, data)
(czytelny podpis organizatora wypoczynku)
____________________________________________________________________________
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na wypoczynku - obozie harcerskim Hufca Szprotawa ZHP w Niesulicach
od dnia ...... 07. 2015 r. do dnia ........07. 2015 r.
Niesulice ...... 07. 2015 r.
(miejscowość, data)
..............................................................................
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
____________________________________________________________________________
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................. ...........................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
...................................... .................................................................................................................
(miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku)
____________________________________________________________________________
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS
TRWANIA WYPOCZYNKU
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis wychowawcy - instruktora)
____________________________________________________________________________
X. Wyrażamy zgodę na rzecz ZHP na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla organizacji wypoczynku dziecka, w tym dla bezpieczeństwa oraz
ochrony zdrowia i życia dziecka. Wyrażamy na rzecz ZHP zgodę na rejestrowanie i wykorzystanie przez
ZHP wizerunku mojego dziecka (podopiecznego), w tym na obrót egzemplarzami, na których go utrwalono
oraz na zwielokrotnianie wizerunku wszelkimi dostępnymi aktualnie technikami i metodami,
rozpowszechnianie oraz publikowanie, także wraz z wizerunkami innych osób utrwalonymi w ramach
uczestnictwa w wypoczynku organizowanym w ramach działalności ZHP. (np. na stronie internetowej hufca,
w obozowych kronikach, folderach, plakatach). Oświadczamy, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z
niniejszą deklaracją nie narusza niczyich dóbr osobistych ani innych praw. Oświadczamy, że niniejszej
zgody udzielamy nieodpłatnie.
2.IMIĘ DZIECKA………………………………………3. NUMER PESEL ..………………………......
3. Numer ewidencyjny członka ZHP …………………………. Turnus obozu, rok przyznania
plakietki Wyga Obozowy…….……………………………………………………………………….
4.Rozmiar koszulki (podkreśl właściwe) S / M / L / XL / 2XL
___________________________________________________________________________
XI. OPINIA LEKARZA – PO ZBADANIU DZIECKA STWIERDZAM: *- właściwe podkreślić
1. Dziecko może być uczestnikiem obozu pod namiotami*
2. Dziecko może być uczestnikiem obozu pod namiotami z niżej wymienionymi wskazaniami i
przeciwwskazaniami*
Wskazania i przeciwwskazania lekarza:
…………………………………………………………………………………………..…………………
( Data badania )
(pieczątka i podpis lekarza)
____________________________________________________________________________
XII. OGÓLNE ZASADY UCZESTNICTWA, OPIEKA WYCHOWAWCZA I MEDYCZNA.
1. Na czas przebywania naszego dziecka (podopiecznego) na wypoczynku w terminie jak w niniejszej
karcie kwalifikacyjnej przedstawiciel organizatora przejmuje prawa i obowiązki czasowego opiekuna
prawnego powierzonego opiece dziecka (podopiecznego).
2. W przypadku świadczeń medycznych czasowi opiekunowie prawni w stosunku do powierzonego opiece
dziecka mogą: uzyskiwać informację o jego stanie zdrowia oraz o udzielonych świadczeniach zdrowotnych,
mogą wyrażać zgodę na wykonanie badań lub udzielenie świadczeń zdrowotnych.
3. W razie uzasadnionej potrzeby, w tym zagrożenia zdrowia i życia dziecka zgadzam się - nie zgadzam się
/niepotrzebne skreślić/ na jego leczenie, w tym leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
4. O potrzebie udzielenia dziecku świadczeń zdrowotnych organizator najszybciej jak to możliwe powiadomi
rodziców (opiekunów prawnych).
5. W przypadku choroby dziecka (podopiecznego) pokryję koszty zakupionych przez organizatora
niezbędnych leków.
6. W razie uzasadnionej potrzeby wyrażam zgodę-nie wyrażam zgody /niepotrzebne skreślić/ na badanie
dziecka (podopiecznego) na obecność środków odurzających w organizmie.
7. W razie konieczności, wyrażamy zgodę na przewóz dziecka (podopiecznego) prywatnymi środkami
transportu.
8. Uczestnik wypoczynku zobowiązany jest do przestrzegania regulaminów, z którymi zostanie zapoznany
w dniu przyjazdu na obóz. Na obozie obowiązuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu, używania środków
odurzających, samowolnego oddalania się z terenu obozowiska i miejsc czasowego przebywania grupy
oraz samowolnej kąpieli.
9. Rodzice lub opiekunowie prawni dziecka (podopiecznego) ponoszą wszelką odpowiedzialność, również
finansową, za celowo wyrządzone z jego winy szkody na rzecz organizatora bądź innych współuczestników
obozu i zobowiązani są do ich naprawienia.
10. Rodzice lub prawni opiekunowie dziecka (podopiecznego) mają obowiązek
odebrać dziecko
(podopiecznego) w dniu zakończenia placówki wypoczynku, w miejscu i o planowanej godzinie wcześniej
podanej przez organizatora miejsce i terminy podane są w Informatorze obozowym.
11. Odpowiedzialność organizatora za powierzone dziecko (podopiecznego) rozpoczyna się z chwilą
wejścia dziecka do autokaru /wyjazd/ oraz wyjścia dziecka z autokaru w miejscu w, którym powinni na
dziecko (podopiecznego) oczekiwać rodzice lub jego prawni opiekunowie. /powrót/.
..................................... .................................................................................................................
( czytelne podpisy matki, ojca lub prawnych opiekunów uczestnika wypoczynku )
str. 2
……………………………………………………………………………………………………………
( czytelne podpisy matki, ojca lub prawnych opiekunów uczestnika wypoczynku )
str. 3