karta zgłoszenia – konkurs „z piosenką przez europę

KARTA ZGŁOSZENIA – „DOBRY WYBÓR”
KONKURS PIOSENKI POZYTYWNEJ i POZYTYWNEGO SŁOWA”
Placówka zgłaszająca (pieczęć - nazwa, adres, telefon):
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Dane wykonawcy: (solista: imię, nazwisko, wiek, klasa/ szkoła, zespół:
nazwa zespołu, ilość wykonawców/ skład, imiona i nazwiska członków, wiek,
klasa/ szkoła; występ „rodzinny”: nazwisko, imiona,
st. pokrewieństwa, ilość
wykonawców): ...................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................
„DOBRE SŁOWO”
W ramach PROGRAMU PROFILAKTYCZNEGO
„DOBRY WYBÓR”
Opiekun/ kierownik wykonawcy/ zespołu (dane, kontakt: nr telefonu dla
informacji zwrotnej):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Kategoria podkreśl :
1. Piosenka: znana, premierowa, solo, zespół,
występ rodzinny.
2. Poezja/ proza – forma dowolna (wiersz, monolog, techniki mieszane –
wywiedzione ze słowa.
Repertuar (autor tekstu, muzyki, źródło, tytuł utworów, czas trwania):
tekst: (autor i tytuł) ........................................................................................
muzyka:………………………………………………………………………............
Potrzeby techniczno-organizacyjne:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Zgodnie z ustawą z dnia 29. 08. 97r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych w zakresie dokumentacyjnym, niezbędnym dla organizacji
imprezy oraz wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w postaci zdjęć, zapisu
filmowego - w zakresie dokumentacyjnym, promocyjnym, ilustrującym imprezę (możliwe
wykorzystanie w Internecie, publikacjach prasowych).
Osoba zgłaszająca – działająca z upoważnienia wykonawcy lub wykonawca
podpis:
..........................................................
ORGANIZATORZY:
- Młodzieżowy Dom Kultury w Rudzie Śląskiej,
- Urząd Miasta Ruda Śląska