Druk kml_p2_f1

Zgłoszenie zmiany podmiotu skupującego
Strona 1 z 3
Wersja: 2.1
z dnia 27-05-2012
Kml_P2_f1
Proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny otrzymany w ARR
Pieczątka kancelarii
*
KANCELARYJNY NR WPŁYWU ARR 1 .....................………………………………
I. Proszę wpisać krzyżyk, jeśli formularz składany jest przez osobę prawną lub inną
jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej
II. Proszę wpisać krzyżyk, jeśli przedsiębiorca jest zarejestrowanym podatnikiem
podatku od towarów i usług (VAT)
1. Nazwa lub nazwisko producenta 2
2. Imię w przypadku osoby fizycznej
3. NIP
4. PESEL 3
5. Nr ARiMR 4
6. Nr KRS 5
7. REGON 6
Adres siedziby albo miejsca zamieszkania:
8. Kod pocztowy
9. Kod kraju
-
10. Poczta
11. Miejscowość
12. Ulica
13. Nr domu
14. Numer mieszkania
15. Numer skr. poczt.
16. Gmina
17. Powiat
18. Województwo
19. Telefon
20. Faks
21. E – mail
22. Adres do korespondencji – wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny od adresu podanego w polach 8 – 18
1
numer nadaje ARR
proszę wpisywać wyłącznie jeden znak (cyfrę/literę) w jedną kratkę, drukowanymi literami, maszynowo lub odręcznie kolorem czarnym lub niebieskim
3
wypełnić w przypadku osoby fizycznej
4
numer producenta rolnego nadany w krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie
płatności, nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (ARiMR), o ile został nadany
5
numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, o ile został nadany
6
wypełnić w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej
2
Zgłoszenie zmiany podmiotu skupującego
Strona 2 z 3
Wersja: 2.1
z dnia 27-05-2012
Kml_P2_f1
23. Numer rachunku bankowego (bez nazwy i adresu banku)
Symbol kraju
24. BIC (Bank Identification Code) - wypełniają jedynie przedsiębiorcy posiadający rachunek w banku mającym siedzibę poza
granicami Polski
25. WYPEŁNIA DOTYCHCZASOWY PODMIOT SKUPUJĄCY
Numer rejestracyjny nadany przez
ARR
*
Wielkość kwoty indywidualnej (KI) zadeklarowanej przez dostawcę na podmiot
skupujący
kg
o referencyjnej zawartości tłuszczu
,
g/kg
W przypadku, gdy KI zadeklarowana na podmiot skupujący nie jest własnością wnioskodawcy a jedynie jest przez niego
tymczasowo zarządzana (w przypadku dziedziczenia lub dzierżawy gospodarstwa rolnego z KI),
należy podać numer rejestracyjny poprzedniego posiadacza KI (spadkodawcy lub wydzierżawiającego gospodarstwo rolne)
Numer rejestracyjny poprzedniego posiadacza KI (spadkodawcy lub wydzierżawiającego gospodarstwo rolne)
nadany przez ARR
*
Ilość mleka wprowadzona do obrotu przez dostawcę bez przeliczenia na mleko o
referencyjnej zawartości tłuszczu
kg
o zawartości tłuszczu
………………………………………………
miejscowość i data
,
g/kg
……………………………………………….
pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania podmiotu skupującego
26. WYPEŁNIA DOSTAWCA HURTOWY
Wielkość KI zadeklarowanej na nowy podmiot skupujący
kg
27. WYPEŁNIA NOWY PODMIOT SKUPUJĄCY
Numer rejestracyjny nadany przez ARR
*
Potwierdzam rozpoczęcie skupu mleka od dostawcy zgłaszającego zmianę od dnia
…………………………………………..
miejscowość i data
-
-
………………………………………………….
pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania podmiotu skupującego
Zgłoszenie zmiany podmiotu skupującego
Strona 3 z 3
Wersja: 2.1
z dnia 27-05-2012
Kml_P2_f1
7
OŚWIADCZAM, ŻE DZIAŁAJĄC W IMIENIU WŁASNYM / W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY :
1.
Zobowiązuję się przestrzegać warunków uczestnictwa w mechanizmach, w których będę uczestniczył.
2.
Zobowiązuję się do niezwłocznej aktualizacji danych w przypadku zaistnienia zmian dotyczących informacji podanych w niniejszym formularzu.
3.
Wyrażam zgodę na przeprowadzanie kontroli przez ARR lub instytucji z jej upoważnienia, w zakresie prawdziwości danych podanych w
formularzu rejestracyjnym.
4.
Poddaję się wszelkim kontrolom i czynnościom sprawdzającym przeprowadzanym przez komórki organizacyjne pionu kontrolnego ARR oraz inne
upoważnione instytucje, w celu dokonania oceny należytego przestrzegania warunków/zasad realizacji mechanizmów WPR oraz dotyczących ich
przepisów krajowych i UE, w których to mechanizmach uczestniczę/będę uczestniczył.
5.
Wyrażam zgodę, aby we wzajemnych rozliczeniach ARR poprzez jednostronne, pisemne oświadczenie dokonywała potrąceń z przysługujących
jej wymagalnych wierzytelności z moich/przedsiębiorcy wierzytelności wobec ARR, jeżeli przedmiotem obu wierzytelności będą pieniądze lub
rzeczy tej samej jakości oznaczone tylko co do gatunku i mogą być dochodzone przed sądem lub innym organem państwowym. Wskutek
potrącenia obie wierzytelności umorzą się nawzajem do wysokości wierzytelności niższej.
6.
W przypadku uczestniczenia w mechanizmie WPR realizowanym w trybie zawierania umów cywilno-prawnych wyrażam zgodę na wystawianie
przez ARR w moim imieniu i na mój rachunek faktury VAT.
7.
Przyjmuję do wiadomości, że:
- podane w niniejszym formularzu informacje mają charakter oświadczeń i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia,
- ARR nie ponosi odpowiedzialności za czynności dokonane w oparciu o nieprawdziwe lub nieaktualne informacje wynikające ze
złożonego formularza oraz za konsekwencje związane z rozbieżnością danych zgłaszanych do umowy rachunku bankowego z danymi
figurującymi w CRP, które nie zostały zaktualizowane zgodnie z wymogiem zawartym w pkt 2,
- obowiązek podania danych wynika z przepisów ustawy o ARR i organizacji niektórych rynków rolnych,
- przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz żądania ich poprawiania,
8
- administratorem danych jest ARR . Dane są przetwarzane w celu realizacji zadań na rynkach produktów rolnych i żywnościowych,
9
- dane oraz otrzymane kwoty z tytułu dopłat są publikowane za pośrednictwem strony internetowej (nie dotyczy osób fizycznych) .
……………………………………………………
………………………………………..………………………………………………
Miejscowość, data
Czytelny podpis zgłaszającego lub osoby uprawnionej
10
W przypadku osoby nie mającej zdolności do czynności prawnych, lub mającej ograniczoną zdolność, zgłoszenie w imieniu
tej osoby podpisuje odpowiednio jej:
•
przedstawiciel ustawowy, który załącza oświadczenie zawierające imię i nazwisko, numery NIP i PESEL, adres do
korespondencji, stopień pokrewieństwa, informację o braku ograniczeń w zakresie pełnienia opieki lub orzeczenie
właściwego sądu opiekuńczego ustanawiające takie ograniczenie oraz w przypadku niezgodności nazwisk odpis
aktu urodzenia,
•
kurator, który załącza postanowienie sądu o ustanowieniu kurateli,
•
opiekun prawny, który załącza postanowienie sądu o ustanowieniu opieki prawnej.
ZMIANY PODMIOTU SKUPUJĄCEGO MOŻNA DOKONAĆ NAJPÓŹNIEJ DO KOŃCA LUTEGO DANEGO ROKU KWOTOWEGO.
Formularz sporządzony zgodnie z art. 13 ust. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o organizacji rynku mleka i przetworów
mlecznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 50).
7
niepotrzebne skreślić
ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)
9
art. 44a rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005 w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej (Dz. Urz. UE L 209 z 11.08.2005, str. 1, z późn. zm.)
oraz art. 4 rozporządzenia Komisji (WE) nr 259/2008 z dnia 18 marca 2008 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE)
nr 1290/2005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG)
i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz. Urz. UE L 76 z 19.3.2008, str. 28, z późn. zm.)
10
osoby fizyczne – składają czytelny podpis. Osoby prawne lub jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej – czytelny podpis lub podpis
i pieczęć imienną składa osoba uprawniona do reprezentowania przedsiębiorcy
8