PDF - Dental and Medical Problems

PRACE historyczne
Dent. Med. Probl. 2014, 51, 1, 131–135
ISSN 1644-387X
© Copyright by Wroclaw Medical University
and Polish Dental Society
Rafał Maciej Nowak
Rys historyczny chirurgii ortognatycznej
Historical Outline of Orthognatic Surgery
Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Wrocław, Polska
Streszczenie
Chirurgia ortognatyczna jest dziedziną chirurgii szczękowo-twarzowej i zajmuje się leczeniem operacyjnym wad
zgryzowo-szczękowo-twarzowych. Współcześnie jest to dyscyplina bardzo przewidywalna, obejmująca standardy
postępowania chirurgicznego wypracowane przez lata doświadczeń. Zabiegi dotyczą żuchwy, szczęki lub jednoczasowo zarówno żuchwy, jak i szczęki. Każdy zabieg z zakresu chirurgii ortognatycznej był niejednokrotnie modyfikowany i udoskonalany, ale próbę czasu wytrzymały i stały się kanonem tej dyscypliny 3 operacje: osteotomia
szczęki typu Le Fort I, obustronna strzałkowa osteotomia żuchwy oraz korekta bródki, czyli genioplastyka. Dzięki
wzajemnej kombinacji tych procedur można z powodzeniem leczyć większość wad gnatycznych. Celem pracy jest
przybliżenie najistotniejszych kroków w rozwoju chirurgii ortognatycznej. Zwrócono uwagę na początki chirurgii
ortognatycznej w XIX w. w Stanach Zjednoczonych, najważniejsze dokonania poszczególnych chirurgów w XIX
i XX w. oraz aspekty, które doprowadziły do rozwoju tej samodzielnej gałęzi chirurgii szczękowo-twarzowej i opracowania metod leczenia większości wrodzonych i nabytych wad szkieletu czaszki twarzowej (Dent. Med. Probl.
2014, 51, 1, 131–135).
Słowa kluczowe: chirurgia ortognatyczna, osteotomia szczęki, Le Fort I, obustronna strzałkowa osteotomia żuchwy,
genioplastyka.
Abstract
Orthognathic surgery is the branch of maxillofacial surgery that concerns surgical treatment of congenital and
acquired defects and disfigurements of facial skeleton as well as various types of malocclusions. Nowadays, orthognathic surgery is safe and predictable. Standard procedures have been improved for many years. Orthognathic
procedures may involve mandible, maxilla, or both of them simultaneously, depending on bone defects. There
are many modifications to each of procedure, but the gold standard in the contemporary orthognathic surgery
constitute maxillary osteotomy Le Fort I accompanied by bilateral sagittal split osteotomy of the mandible, and
genioplasty. The aim of this paper is to familiarize readers with the most important stages in the development of
orthognathic surgery in 19th and 20th century. The origin of orthognathic surgery in the United States, as well as
the most important achievements during 19th and 20th centuries and those that led to the development of orofacial
surgery are described (Dent. Med. Probl. 2014, 51, 1, 131–135).
Key words: orthognathic surgery, Le Fort I osteotomy, bilateral sagittal split osteotomy of the mandible, genioplasty.
Chirurgia ortognatyczna (orthos – prostować,
gnathos – kość) jest dyscypliną łączącą w sobie
elementy chirurgii szczękowo-twarzowej i chirurgii plastycznej. Główny obszar działania tej specjalności to korekta złożonych wad zgryzowo-szczękowo-twarzowych (gnatycznych) zarówno
wrodzonych, jak i nabytych.
Oprócz korekty nieprawidłowości kostnych
w obrębie twarzoczaszki zabiegi z zakresu chirurgii ortognatycznej wykonuje się również: w leczeniu zespołu bezdechu sennego, jako dostęp chirurgiczny w leczeniu guzów nowotworowych w ob-
rębie twarzoczaszki i mózgoczaszki oraz w celu
poprawy wymowy [1–3].
Operacje ortognatyczne, podobnie jak zabiegi w traumatologii szczękowo-twarzowej, mają
na celu odtworzenie lub utworzenie prawidłowego podłoża kostnego, co powinno prowadzić do
uzyskania optymalnych warunków zgryzowych
oraz poprawy morfologii i estetyki twarzy. W razie konieczności w kolejnych etapach leczenia dokonuje się także korekty tkanek miękkich twarzy
w celu osiągnięcia pożądanych warunków estetycznych.
132
R.M. Nowak
Chirurgia ortognatyczna jest dziedziną interdyscyplinarną, a w procesie leczniczym oprócz chirurga szczękowo-twarzowego, ortodonty i anestezjologa, którzy stanowią trzon zespołu, często biorą
udział także chirurdzy plastycy, laryngolodzy, psycholodzy, psychiatrzy, logopedzi i protetycy.
Rys historyczny
chirurgii ortognatycznej
Początki tej dyscypliny sięgają połowy XIX w.,
kiedy w 1849 r. amerykański chirurg Hullihen wykonał pierwszy zabieg korekcyjny poprawiający
morfologię w zakresie twarzoczaszki [4]. Chirurgia szczękowo-twarzowa nie była wtedy odrębną
dyscypliną medyczną, a zabiegi w obrębie układu kostnego twarzy wykonywali chirurdzy ogólni
mający dodatkowo wykształcenie dentystyczne.
Początkowo zabiegi ortognatyczne dotyczyły wyłącznie żuchwy, a dyscyplina ta rozwijała się
głównie w Stanach Zjednoczonych. W tym czasie doniesienia na temat zabiegów korekcyjnych
w obrębie twarzy przedstawiali m.in.: Langenbeck,
Cheever, Billroth, Dufourmentel [5].
Za kolebkę chirurgii ortognatycznej uważa się
Sant Louis, gdzie na przełomie XIX i XX w. pracował ortodonta Edward Angle i chirurg Vilray
Ryc. 1. Fotokopia doniesienia Hullihena o pierwszym zabiegu korekcyjnym żuchwy z 1849 r.
Fig. 1. Photocopy of Hullinhens report in Jurnal of Dental Scinence, 1849
Rys historyczny chirurgii ortognatycznej
Blair – pierwszy kierownik Departamentu Chirurgii Plastycznej Uniwersytetu Medycznego w Waszyngtonie. Jest on uważany także za prekursora
pierwszych operacji korekcyjnych obejmujących
żuchwę wykonywanych z dostępu zewnątrzustnego, które przeprowadzał na jej trzonie lub gałęzi. Podobne zabiegi przeprowadzał również Talbot
w Chicago i uważał się za ich pomysłodawcę, ale
historia rozstrzygnęła ten spór na korzyść Blaira.
Blair opisał swoje doświadczenia dotyczące leczenia wad morfologicznych w obrębie twarzy w artykule zatytułowanym „Operations on
the jaw-bone and face” opublikowanym w 1907 r.,
a w 1912 r. wydał monografię „Surgery and diseases of mouth and jaws” [6].
Dokonał w niej pierwszego podziału wad
szczękowo-zgryzowych na prognatyzm i retrognatyzm żuchwy, wychylenie wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy oraz
zgryz otwarty i opisał sposoby chirurgicznego leczenia takich przypadków.
Jako pierwszy zwrócił też uwagę, że operacyjnemu osiągnięciu prawidłowych warunków zgryzowych nie zawsze towarzyszą pożądane zmiany
w rysach twarzy.
Propagował współpracę chirurga i ortodonty,
a jego stwierdzenie: „…leczenie wad szczękowo-zgryzowych jest raczej domeną chirurga, ale im
wcześniej w leczeniu weźmie udział kompetentny
ortodonta, tym lepiej dla chirurga i pacjenta” jest
aktualne do dziś [6].
W tym czasie w Europie nie dokonał się zbyt
wielki postęp. Jedynie we Francji Berger zastosował
kondylektomię i ostektomię gałęzi żuchwy w operacyjnym leczeniu progenii i zgryzu otwartego.
W XIX w. europejscy chirurdzy stosowali metody
opracowane w Stanach Zjednoczonych z własnymi
niewielkimi modyfikacjami, a zabiegi korekcyjne
ograniczały się tylko do operacji wykonywanych
na żuchwie. Należeli do nich wspomniany już wyżej Berger, a także Lindemann oraz Bruhn [7].
Pierwsza połowa XX w. to powolny rozwój tej
dyscypliny i próby stosowania coraz to nowych
metod operacyjnych w chirurgii ortognatycznej.
Wybuch I i II wojny światowej spowodował, że
działania chirurgów skupiały się raczej na leczeniu wojennych obrażeń i urazów twarzy.
Mimo tych wydarzeń, w latach 1920–1940
własne sposoby leczenia chirurgicznego zniekształceń szczęk zaprezentowali: Perthes, Pichler,
Wassmund, Hofer, Kazanjian, Kostecka, Dingman
oraz Limberg. Na uwagę zasługuje sposób podany
przez Hofera w 1936 r. [8]. Wykonywał on z dostępu zewnątrzustnego zabieg poprzecznego odcięcia
przedniego fragmentu trzonu żuchwy w okolicy jego spojenia nazwany później genioplastyką. Zabieg
ten po licznych modyfikacjach i zastosowaniu do-
133
stępu wewnątrzustnego wszedł na stałe do kanonu chirurgii ortognatycznej. Pojawiły się również
pierwsze próby zabiegów korekcyjnych obejmujących szczękę. Cohn-Stock zaproponował zabieg odcinkowej osteotomii szczęki, a Wassmund jest uważany za pierwszego chirurga, który wykonał pełną
osteotomię szczęki w leczeniu zgryzu otwartego.
Właściwy rozwój nowoczesnej chirurgii ortognatycznej rozpoczął się po II wojnie światowej,
a jej kolebką stała się Europa. Początkowo szkoła
wiedeńska, na czele której stał Pichler oraz Graz,
gdzie osiadł jego uczeń Trauner, a następnie Berlin, gdzie z kolei pracował Wassmund oraz Zurich
– centra, z których w świat płyną nowe osiągnięcia w leczeniu wad szczękowo-zgryzowo-twarzowych. Chirurgia ortognatyczna to już nie tylko
operacje korekcyjne obejmujące żuchwę, ale również zabiegi w obrębie szczęk.
W tym okresie własne metody operacji korekcyjnych szczęk proponują Trauner, Wassmund
(przednia segmentalna osteotomia szczęki) i jego
uczeń Schuchhardt (boczna segmantalna osteotomia szczęki). Największego jednak przełomu
w chirurgii ortognatycznej dokonali dwaj uczniowie Traunera – Hugo Obwegeser i Heinz Köle [6].
Heinz Köle, który pozostał w Graz, jest uważany za pierwszego chirurga, który wykonał zabieg korekcyjny obejmujący jednocześnie szczękę i żuchwę
(operacja dwuszczękowa, bimaxillary operation
– BIMAX), wprowadził również własne sposoby
korygowania położenia wyrostków zębodołowych
szczęki i części zębodołowej żuchwy (osteotomie
segmentalne szczęki i żuchwy) oraz zmodyfikował
operację w zakresie bródki – genioplastykę [9, 10].
Z kolei Hugo Obwegeser, który po pobycie
w Graz objął Klinikę w Zurichu, jest autorem metody wewnątrzustnej obustronnej strzałkowej
osteotomii gałęzi żuchwy (bilateral sagittal split
osteotomy – BSSO), którą zaprezentował razem
z Traunerem i która w różnych modyfikacjach do
dziś jest najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym w leczeniu nieprawidłowości morfologicznych żuchwy [11–13].
Obwegeser propagował również osteotomię
szczęki typu Le Fort I w leczeniu zarówno niedorozwoju, jak i nadmiernego rozwoju szczęki oraz
jako pierwszy przedstawił wyniki takiego leczenia
u większej grupy pacjentów [14].
W latach 60. i 70. XX w. Zurich stał się centrum leczenia wad gnatycznych, do którego przyjeżdżali chirurdzy ze Stanów Zjednoczonych i całej Europy, aby podpatrywać pracę Obwegesera.
W tym okresie w Stanach Zjednoczonych
praktykowali tacy wybitni chirurdzy, jak: Caldwell, Letterman, Hunsuck, Thoma, Robinson,
Hinds. Powielali oni jednak metody stosowane
przez Obwegesera, wprowadzając niewielkie mo-
134
dyfikacje. Jedynie sposób zaproponowany przez
Caldwella i Lettermana – wertykalna lub pionowa
zewnąrzustna osteotomia gałęzi żuchwy (extraoral vertical ramus osteotomy – EVRO) spotkał się
z większym uznaniem w środowisku chirurgów
zajmujących się leczeniem wad gnatycznych [15].
Z kolei we Francji Paul Tessier, uważany za
ojca chirurgii czaszkowo-twarzowej, w latach 60.
XX w. wprowadził do chirurgii ortognatycznej wysokie osteotomie szczęk typu Le Fort III oraz dostępy
przezczaszkowe stosowane do dziś przy korygowaniu
złożonych wrodzonych wad czaszkowo-szczękowozgryzowych, hiperteloryzmu i rozszczepów twarzy [16].
Również w latach 60. ubiegłego stulecia na nowo została odkryta metoda chirurgicznego poszerzenia szczęki (surgically assisted rapid palatal expansion – SARPE, surgically assisted rapid maxillary expansion – SARME), opisana
prawdopodobnie po raz pierwszy przez Browna
w 1938 r. [17]. Wspomaganie ortodontycznego poszerzania szczęki śrubami hyrax przez kortykotomie w obrębie szczęki współcześnie coraz częściej
zostaje zastąpione przezpodniebienną dystrakcją
z użyciem niewielkiego dystraktora usuwanego po
osiągnięciu zamierzonych wyników [18].
Bardzo ważnym krokiem w rozwoju chirurgii
ortognatycznej było wprowadzenie do niej metod
osteosyntezy stabilnej. Zanim to nastąpiło, standardem było zespalanie odłamów kostnych ligaturami drucianymi lub też szwami okolnymi i dodatkowo kilkutygodniowe unieruchomienie międzyszczękowe.
Pierwszego kompresyjnego zespolenia odłamów osteotomijnych żuchwy za pomocą wkrętów bikortykalnych dokonał Spiessl w 1974 r. [5].
Odstąpił od unieruchomienia międzyszczękowego, gdyż uważał, że już sama kompresyjna osteosynteza wystarczy, aby zrost odłamów kostnych
był prawidłowy. Sądził również, że zastosowanie
tych technik w istotny sposób wpłynie na zmniejszenie częstości występowania wznów, które często towarzyszyły zabiegom korekcyjnym wykonywanym w obrębie żuchwy.
Początkowo jego pomysł spotkał się tylko
z niewielkim uznaniem w środowisku chirurgów zajmujących się leczeniem wad gnatycznych,
a sam Obwegeser był nastawiony bardzo krytycznie do tej metody.
W tym czasie nastąpił również przełom
w traumatologii szczękowo-twarzowej spowodowany wprowadzeniem przez Micheleta, Peri’ego
i Champy’ego zestawów minipłytek do ostoeosytnezy stabilnej.
Drugi ważny krok w tej dziedzinie to udoskonalenie przez Luhra w 1979 r. stworzonego przez
Micheleta, Festala i Peri’ego w latach 1972/1973
R.M. Nowak
we Francji zestawu minipłytek do leczenia złamań kości twarzy oraz wykorzystanie tych zespoleń w zabiegach z zakresu chirurgii ortognatycznej [19]. Również i jego pomysł spotkał się
z ogromną krytyką środowiska i wywołał burzliwe dyskusje. Fakty jednak przemawiały same za
siebie – w obserwacjach klinicznych stabilna osteosynteza powodowała lepsze przyleganie do siebie
odłamów osteotomijnych i tym samym pewniejszy ich zrost oraz mniejsze ryzyko wznowy. Poza tym po zastosowaniu tej techniki można było
również zrezygnować z zakładania unieruchomienia między-szczękowego, co dawało większy komfort pacjentowi, a co najważniejsze – większe bezpieczeństwo, ponieważ w czasie ekstubacji po zakończeniu zabiegu był dostęp do jamy ustnej, co
umożliwiało pełną kontrolę dróg oddechowych.
Spowodowało to, że kolejni lekarze zajmujący się
chirurgią ortognatyczną udoskonalali i modyfikowali techniki osteosyntezy stabilnej zaproponowane przez Spiessla i Luhra i podążyli wytyczoną
przez nich drogą.
Kolejne lata to doskonalenie nie tylko znanych
metod operacyjnych, ale i instrumentariów stosowanych w zabiegach oraz dalszy rozwój chirurgii
ortognatycznej – coraz bardziej samodzielnej gałęzi chirurgii szczękowo-twarzowej. Dążenia do
jak najmniejszej inwazyjności zabiegów operacyjnych i skrócenia czasu rekonwalescencji pooperacyjnej znajdują odzwierciedlenie w stosowaniu
technik endoskopowych w zabiegach ortognatycznych [20], chirurgii piezoelektrycznej oraz wykorzystywaniu techniki komputerowej przed ich wykonaniem w fazie planowania leczenia (3D virtual
planning) [21]. Wydaje się, że w tym kierunku będzie następował rozwój współczesnej chirurgii ortognatycznej.
Podsumowanie
W opracowaniu zwrócono uwagę na milowe
kroki w rozwoju chirurgii ortognatycznej, nie skupiając się na szczegółowym omówieniu poszczególnych technik chirurgicznych, zarówno tych o znaczeniu historycznym, jak i stosowanych do dziś.
Podobnie jak rozwój chirurgii ogólnej, tak
i rozwój chirurgii ortognatycznej jest nierozerwalnie związany z postępami w anestezjologii,
diagnostyce radiologicznej i innych dziedzinach
medycyny. Poznanie zasad aseptyki i antyseptyki lub też znieczulenie ogólne umożliwiło naszym
poprzednikom wkroczenie na ówcześnie nieznane pola, dzięki czemu dziś możemy sięgać i doskonalić metody przez nich zaproponowane w leczeniu większości zaburzeń morfologicznych szkieletu twarzoczaszki.
Rys historyczny chirurgii ortognatycznej
135
Piśmiennictwo
  [1] Riley R.W., Powell N.B., Guilleminault C.: Obstructive sleep apnea syndrome: A review of 306 consecutively
treated surgical patients. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993, 108, 117–125.
  [2]Sailer H.F., Haers P.E., Grätz K.W.: The Le Fort I osteotomy as a surgical approach for removal of tumours of
the midface. J. Cranio Maxillofac. Surg. 1999, 27, 1–6.
  [3] Vallino L.: Speech, velopharyngeal function, and hearing before and after orthognathic surgery. J. Oral Maxillofac. Surg. 1990, 48, 1274–1281.
  [4]Hullihen S.P.: Case of elongation of the under jaw and distraction of the face and neck caused by a burn successfully treated. Reported with cuts. Am. J. Dent. Sci. 1849, 9, 2, 157–165.
  [5]Spiessl B.: Osteosynthese bei sagittaler Osteotomie nach Obwegeser-Dal Pont. Fortschr. Kiefer-Gesichtschir. Bd.
1974, 18, 145–148.
  [6]Steinhauser E.: Historical development of orthognathic surgery. J. Craniomaxillofac. Surg. 1996, 24, 195–204.
  [7] Moos F.: Origin of orthognatic surgery. Newsletter of dentistry research group Glasgow, University of Glasgow
2000.
  [8]Hofer O.: Die vertikale Osteotomie des einseitig verkarzten aufsteigenden Unterkieferastes. Zesz. Stomat. 1936,
34, 826.
  [9] Köle H.: Surgical operations on the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg. Oral Med. Oral
Path. 1959, 12, 277.
[10] Köle H.: Die chirurgische Behandlung von Formverfinderungen des Kinns. Wien Med. Wschr. 1968, 118, 331.
[11]Trauner R., Obwegeser H.: Zur Operationstechnik bei der Progenie und anderen Unterkieferanomalien. Dtsch.
Zahn Mund Kieferheilk. 1955, 23, 1–2, 1–26.
[12]Trauner R., Obwegeser H.: The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Part I. Surgical procedures to correct mandibular prognathism and reshaping of chin. Oral
Surg. Oral Med. Oral Path. 1957, 10, 667–689.
[13]Trauner R., Obwegeser H.: The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Part II. Operating methods for micrognathia and disocclusion. Oral Surg. Oral Med. Oral
Path. 1957, 10, 899–909.
[14]Obwegeser H.: Surgical correction of small or retrodisplaced maxillae. J. Plast. Reconstr. Surg. 1969, 43, 351.
[15] Caldwell J., Letterman G.: Vertical osteotomy in the mandibular rami for the correction of prognathism. J. Oral
Surg. 1954, 12, 185.
[16]Tessier P.: Osteotomies totales de la face. Syndrome de Crouzon, Syndrome d’Apert, Oxycephalies, Scaphocephalies, Turricephalies. Ann. Chir. Plast. Esthet. 1967, 12, 273.
[17]Timms D., Emerson C.: Angell (1822–1903). Founding father of rapid maxillary expansion. Dent. Hist. 1997,
3–12.
[18] Mommaerts M.Y.: Transpalatal distraction as a method of maxillary expansion. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1999,
37, 268–272.
[19] Luhr H.G.: Stabile Fixation von Oberkiefer-Mittelgesichtsfrakturen durch Mini-Kompressionsplatten. Dtsch.
Zahnfirztl. 1979, 34, 851.
[20] Mommaerts M.Y.: Endoscopically assisted sagittal split osteotomy for mandibular lengthening: technical note and
initial experience. J. Craniomaxillofac. Surg. 2010, 38, 108–112.
[21]Swennen G.R.J., Mollemans W., Schutyser F.: Three-dimensional treatment planning of orthognathic surgery
in the era of virtual imaging. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009, 67, 2080–2092.
Adres do korespondencji:
Rafał Nowak
Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej UMW
ul. Borowska 213
50-556 Wrocław
Polska
tel.: 71 734 36 90
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 14.01.2014 r.
Po recenzji: 26.02.2014 r.
Zaakceptowano do druku: 26.02.2014 r.
Received: 14.01.2014
Revised: 26.02.2014
Accepted: 26.02.2014