lista leków przyjmowanych przez pensjonariusza (w okresie co

LISTA LEKÓW PRZYJMOWANYCH PRZEZ PENSJONARIUSZA
(W OKRESIE CO NAJMNIEJ OSTATNICH DWÓCH MIESIĘCY)
…............................................................................................
Imię i Nazwisko Pensjonariusza
Lp.
NAZWA LEKU
Miejscowość:
..............................................................
Data:
...............................................................
DAWKOWANIE LEKU
….....................................................................................
Podpis Pensjonariusza lub opiekuna faktycznego/przedstawiciela ustawowego
Załącznik nr 3.