lista leków przyjmowanych przez pensjonariusza (w okresie co
Transkrypt
lista leków przyjmowanych przez pensjonariusza (w okresie co
LISTA LEKÓW PRZYJMOWANYCH PRZEZ PENSJONARIUSZA (W OKRESIE CO NAJMNIEJ OSTATNICH DWÓCH MIESIĘCY) …............................................................................................ Imię i Nazwisko Pensjonariusza Lp. NAZWA LEKU Miejscowość: .............................................................. Data: ............................................................... DAWKOWANIE LEKU …..................................................................................... Podpis Pensjonariusza lub opiekuna faktycznego/przedstawiciela ustawowego Załącznik nr 3.