Nr wniosku ......................._ ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ

Nr wniosku ......................._ ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ

Dat a wp ływu wn io sku :
________________
Nr sprawy:
________________
program finansowany ze środków PFRON
W N I O S E K / MODUŁ II
o dofi na ns ow a ni e w ra ma ch pi l ota żow e go programu „Ak tyw n y sa morzą d”
k os ztów uzys ka nia w yk s zta ł ce ni a na pozi omi e w yżs zym
We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku
przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie
przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą.
1. Informacje Wnioskodaw cy – na le ży w y pe ł ni ć ws zys tki e pol a
DANE PERSONALNE
Imię............................................Nazwisko................................................ Data urodzenia .....................r.
Dowód osobisty nr .................................... wydany w dniu......................................................................r.
Przez......................................................................... Stan cywilny:  wolna/y
 zamężna/żonaty
PESEL ….................................................. Kontakt telefoniczny: ….......................................................
Gosp od ar stw o do mo w e Wnio sk od aw cy :
 samodz ie ln e (osob a sa mo tn a)
 wspólne
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
43-100 Tychy Ulica ............................................................................................... Nr domu …........ nr lok. …...........
Adres korespondencyjny / Adres zameldowania  : (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
−.......................................................................................................................................................
Kod pocztowy
/
Miejscowość
/
Ulica
Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania
w ramach programu
/
Nr
/
Powiat
/
Województwo
 -firma handlowa  -media  -MOPS Tychy  - PFRON
 - inne, jakie:....................
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji/
znaczny stopień niepełnosprawności / I grupa inwalidzka

całkowita niezdolność do pracy / umiarkowany stopień niepełnosprawności / II grupa inwalidzka
 częściowa niezdolność do pracy / lekki stopień niepełnosprawności / III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
 okresowo do dnia: ..................................................  b ezterm in owo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI wynikający z orzeczenia (należy zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
 01-U upośledzenie
 02-P choroby psychiczne
umysłowe
 05-R narząd ruchu
 09-M choroby układu
 03-L zaburzenia głosu, mowy  04-O narząd wzroku
i choroby słuchu
 06-E epilepsja
 07-S choroby układu
 08-T choroby układu
oddechowego i krążenia
pokarmowego
 10-N choroby neurologiczne  11-I inne
moczowo - płciowego
 12-C całościowe zaburzenia
rozwojowe
 w orzeczeniu nie ujęto rodzaju niepełnosprawności
ZAKOŃCZONY ETAP KSZTAŁCENIA
 LICEUM
 TECHNIKUM
 SZKOŁA POLICEALNA
 KOLEGIUM
 STUDIA (1 i 2 stopnia oraz STUDIA
 INNE, jakie ? ….....................................................................................
jednolite magisterskie)
PODYPLOMOWE
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA:  brak aktywności zawodowej;  aktywny zawodowo (w jakiej formie?)........................................
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu 3 lat
(licząc od roku poprzedzającego złożenie wniosku),w tym poprzez MOPS, PCPR lub Oddział PFRON?
Przedmiot
dofinansowania
(co zostało
zakupione ze
środków PFRON)
Cel
(program i/ lub zadanie, w
ramach którego przyznana
została pomoc)
Beneficjent
(imię i nazwisko
osoby, dla której
Wnioskodawca
uzyskał środki
PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy
tak nie
Termin rozliczenia
Wysokość
otrzymanych
środków (w zł)
(Rozliczonych)
................................................
............................... ............................... ..............................
............................... ...............................
................................................
............................... ............................... ..............................
............................... ...............................
................................................
............................... ............................... ..............................
............................... ...............................
................................................
............................... ............................... ..............................
............................... ...............................
................................................
............................... ............................... ..............................
............................... ...............................
................................................
............................... ............................... ..............................
............................... ...............................
................................................
..............................
............................... ........................
............................... ..............................
Razem uzyskane dofinansowanie :
 tak
 tak
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
 nie
 nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:
….............................................................. ...................................................................................................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
Czy wnioskodawca był stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po jego
stronie :
 tak
 nie
Czy Wnioskodawca uzyskał dotychczas pomoc ze środków PFRON do kształcenia na poziomie wyższym
 tak
(w tym również w ramach programów „STUDENT” i „STUDENT II”):
Jeśli tak to łącznie do ilu semestrów/półroczy nauki?
3. Uzasadnienie wniosku :

nie
….......................................semestrów/półroczy
…....................................................................................
…......................................................................................................................................
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania / Moduł II/ – kosztów uzyskania
wykształcenia na poziomie wyższym
Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku (wymienionych poniżej) form kształcenia lub
pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia :
 TAK
 NIE
Jeśli „TAK”, poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie.
Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku :
 jednolite studia magisterskie
 studia pierwszego stopnia
 studia drugiego stopnia
 nauka na uczelni zagranicznej
 nauka w szkole policealnej
 nauka w kolegium
 studia podyplomowe
 studia doktoranckie
 przewód doktorski (dot.osób, nie będących
uczestnikami studiów doktoranckich)
Nauka odbywa się w systemie :
 stacjonarnym
 niestacjonarnym:
 wieczorowy,
 zaoczny,
 eksternistyczny,
 za pośrednictwem Internetu
Czy wskazana powyżej forma kształcenia była wcześniej dofinansowana ze środków
PFRON? (np. kolejna szkoła policealna lub kolejne studia podyplomowe)
 tak
 nie
Jeśli tak, prosimy odpowiedzieć na poniższe pytania:
Czy Wnioskodawca zakończył naukę na tym samym poziomie ze skutkiem
pozytywnym?
 tak
 nie
Czy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do semestru, który wcześniej w
ramach tej samej formy kształcenia był objęty dofinansowaniem ze środków PFRON?
 tak
 nie
Okres trwania nauki w szkole :
Data rozpoczęcia nauki/studiów
Wnioskodawca
(dotyczy bieżacej formy kształcenia):
półrocze roku
….................................(ile semestrów)
….............................................................
obecnie powtarza semestr/
szkolnego /akademickiego :
 nie  tak (z jakiego powodu?)
..........................................
Pełna nazwa szkoły/uczelni :
................................................................................................................................
Adres :.................................................................................................................. Województwo: ............................................
Telefon :....................................................................... Adres http://www ….............................................................................
Wydział : …...............................................................................................................................................................................
Rok nauki : …................................................................... Semestr : ….....................................................................................
 tak
Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie :
 nie
Wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się/ komunikowaniu się:

nie

tak (jakie)....................................................................................................................................................
(Np. konieczność poruszania się na wózku inwalidzkim, korzystania z pomocy tłumacza języka migowego, asystenta
osoby niepełnosprawnej itp.). Odpowiedź pozytywna powinna zostać udokumentowana, w przeciwnym razie nie zostanie
uwzględniona w ocenie wniosku.
Wnioskodawca posiada aktualną „Kartę Dużej Rodziny”:
 tak
 nie
5. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze)
Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły
lub na poszczególne kierunki
Koszt (w zł)
Dofinansowanie (stypendium) z
innych niż PFRON źródeł *
Kwota wnioskowana
(w zł)
Opłata za naukę (czesne)..........................................**
Opłata za naukę (czesne)..........................................**
Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego –
w przypadku osób, które mają wszczęty przewód
doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich
Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia
Razem
* tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i
uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania
** należy wpisać kierunek studiów/nauki
6.Informacje uzupełniające
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY
(lub uczelni,gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu
doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku
pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
Na zw a ba nk u . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . ..
Nr rac hunk u ba nk ow ego . .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .
Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości,
że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
2. zobowiązuję się zgłosić bezzwłocznie do MOPS w Tychach informacje o wszelkich zmianach, dotyczących
danych zawartych we wniosku;
3. nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał(a) odrębnym wnioskiem o środki na ten sam cel
finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego powiatu)
4. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”,
które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny
pod adresem: www.pfron.org.pl w zakładce Samorządy
5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest
spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy
6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez MOPS w Tychach oraz, że
prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana,
uznawana będzie za doręczoną
7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków
finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy usługodawcy, na
podstawie przedstawionej przez Wnioskodawcę faktury VAT lub innych dokumentów, gdy wystawienie faktury wat
nie jest możliwe.
Tychy, dn. ….....................20.......r.
Podpis Wnioskodawcy: .............................................................
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku
inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis
musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis
został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
S zc ze gół ow e informac je o zas adac h i w a runk ac h pomoc y
w w w .pfron. org. pl ; a w ni osk i pod a dres em: mops. tyc h y. pl
zna jdują
si ę
pod
a dres em
7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkow e
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR
PROGRAMU
(należy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
Dołączono do
wniosku
Uzupełniono
1
Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego


2
Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o
świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym,
obliczonego za kwartał kalendarzowy poprzedzający miesiąc złożenia wniosku - (wg wzoru
określonego w załączniku do wniosku))


3
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych tj.
samorząd powiatowy, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z
2014r., poz 1182 ze zm.) oraz o wyrażeniu zgody na udostępnienie danych osobowych przez MOPS w
Tychach do PFRON – wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do
czynności prawnych, których dane osobowe zostały ujęte we wniosku




5
W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii
Europejskiej – wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający
zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż,
także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu


6
W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni – wystawiony przez pracodawcę dokument,
zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie
kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości).


7
W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni- oświadczenie o posiadaniu udziału własnego na
pokrycie kosztów czesnego


8
W przypadku wnioskodawców posiadających „Kartę Dużej Rodziny”- dokument identyfikujący członka
rodziny wielodzietnej


9
Inne załączniki (należy wymienić) :






Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dokument potwierdzający
rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku do
wniosku)) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami
studiów doktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego
4
Uwaga ! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie kosztów nauki na kilku formach kształcenia
lub kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku
nauki. Wzór określony w Zał.4 nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są
uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych –osoby te przedstawiają
wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole
Data uzupełnienia
/uwagi
„A k t y w n y s a m o r zą d ” / Mo d u ł I I / - d o w n i o s k u o d o f i n a n s o w a n i e k o s zt ó w n a u k i – Z a ł . n r 4
…………….…………………………….
p ie czę ć szko ły/ u cze ln i
ZAŚWIADCZENIE
wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb PFRON
(pilotażowy program „Aktywny samorząd”)
Pan/Pani............................................................................................................
nr PESEL ..........................................................................................................
rozpoczął(ęła) naukę / kontynuuje naukę* w……………….………......……………......
…………………………………………………………………………………………………………..
( p e ł n a n a zw a u c ze l n i / s zk o ł y , w y d zi a ł , k i e r u n e k )
…………………………………………………....…..… Rok nauki....…. semestr nauki.......
Czy Pan(i)powtarzał(a) rok nauki:
 tak
 nie
Czy Pan(i) korzysta z przerwy w nauce:
 tak
 nie
O kres zaliczeniowy w szkole:
 semestr
 rok akademicki (szkolny)
Nauka odbywa się w systemie:
 stacjonarnym  niestacjonarnym
Forma kształcenia:
 jednolite studia magisterskie  studia pierwszego stopnia  studia drugiego stopnia

nauka
na
uczelni  nauka w szkole policealnej  nauka w kolegium
zagranicznej
 studia podyplomowe
 studia doktoranckie
 przewód doktorski (dot. osób, nie będących
uczestnikami studiów doktoranckich)
Nauka jest odpłatna:  nie
 tak w wysokości ….......... ..... ..... ..... ..... ..... ...zł za jedno półrocze
Czesne ww. Studenta w bieżącym półroczu jest dofinansowane:
( n a l e ży w y p e ł n i ć w p rzy p a d k u , g d y n a u k a j e s t o d p ł a t n a )
 nie
 tak – ze środków …...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
w wysokości ......... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ....
Organizacja roku akademickiego (szkolnego) ................./............. r. w jednym półroczu:
D a t a r o zp o c zę c i a s e m e s t r u ( dzi e ń , m i e s i ą c , r o k )
D a t a za k o ń c ze n i a s e m e s t r u ( dzi e ń , m i e s i ą c , r o k )
D a t a r o zp o c z ę c i a s e s j i e g z a m i n a c yj n e j ( dzi e ń , m i e s i ą c , r o k )
D a t a za k o ń c z e n i a s e s j i e g za m i n a c yj n e j ( dzi e ń , m i e s i ą c , r o k )
D a t a r o zp o c zę c i a o b o wi ą zk o wyc h p r a k t yk * * ( dzi e ń , m i e s i ą c , r o k )
D a t a za k o ń c ze n i a o b o wi ą zk o wyc h p r a k t yk * * ( dzi e ń , m i e s i ą c , r o k )
Podpis i pieczęć pracownika jednostki organizacyjnej szkoły/uczelni
* - n i e p o t r ze b n e s k r e ś l i ć
* * - j e że l i d o t y c zy
podpis: