kod pocztowy miejscowo66 ulica nr dowodu osobistego infomuje 2e

Zdecdiktr 5 doReeulani.u Swiadcmiausluecnentamych
i pogzebo*ychnt cddi.rzach tomualnychw Kmiemoj cdm
jmi€ i nazwisko
kodpocztowymiejscowo66
ulica
telefon kontakol.lT
nr dowodu
osobistego
CZENM
Jakoosobauprawnionado pochowaniazmarlego-..
infomuje 2e brak jest przeszk6d
stopief pokewief stwa
za strony bliskich zmarlego/ej do pochowania
w gobje ziemnym, ziernnym glQbinowym, umowym, grobowcu na cmentaflu Komunalnyr
przy ul. Itutowickiej, Walbrzyskiej kwatera...
R2cd..............
Gr6b.................
zmarlegolej
. , , . . . . ,w
. . .d n . , . . , . . . . . . . , . . , . . , ,
Nie bdzieml $nosii roszczeilmansowych
anl
.
.
O pochowaniuw grobie na.i{cym
glpbinowy/ decyduj4 wsp6lnie: osoba ,
korzystaniez miejsca na cmentarzuomz
pvez,raczony.
W nzie sDorukarzdaz wvmienionvchos6b
podpisano
O3wjadczenie
w obecnodci:
- administracjacmetrtaza
- lub firma pogzebowa
k6rej zleconousluggpogrzebowq
( pieozQ6i czt4elnypodpis)
ych.
grobu rodzimego /ziennlan, grobowiec , g6b
poniosla koszty budowy grobu i uiscila oplate za
najblizszej rcdziny, dla kt6rych gr6b zostal
zwr6cid siQdo wla<ciwegos4dupowszechnego.
podpisskladajqcego
czS.telny
oswiadczenie