Załącznik nr 5 do Umowy PROTOKÓŁ ZDAWCZO
Transkrypt
Załącznik nr 5 do Umowy PROTOKÓŁ ZDAWCZO
Załącznik nr 5 do Umowy PROTOKÓŁ ZDAWCZO - ODBIORCZY SAMOCHODU - WZÓR do Umowy Nr ............................... z dnia ....................... r. Wykonawca: ………………………………………………………….., przekazuje/odbiera*, zgodnie z Umową samochód marki ………………. wg opisu jak niżej zwany dalej „przedmiotem umowy”). Zamawiający: Bank Gospodarstwa Krajowego z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 7. Opis specyfikacji technicznej przedmiotu umowy określa załącznik nr 1 do umowy. Pełnomocnictwo do odbioru przedmiotu umowy określa załącznik nr 1 do protokołu. Dane identyfikacyjne przedmiotu umowy: Typ / model: Typ nadwozia: Pojemność silnika/moc silnika: Numer podwozia/ numer VIN Numer silnika: Rok produkcji samochodu: Numer rejestracyjny: Marka, model, rozmiar opon wraz z indeksem prędkości 1. Zamawiający potwierdza odbiór niżej wymienionych: Opis Stałego lub tymczasowego dowodu rejestracyjnego 2 komplety oryginalnych kluczyków Koła zapasowego Kluczy technicznych i lewarka Tak/Nie Trójkąta ostrzegawczego Apteczki Gaśnicy Instrukcji obsługi, książki gwarancyjnej i przeglądów Panel do radia i pin aktywujący (o ile występuje) Potwierdzeniem zawarcia ubezpieczenia i opłacenia składki Inne 2. Zamawiający i Wykonawca potwierdzają zgodność przedmiotu umowy z określoną w załączniku nr 1 do umowy (FOT) specyfikacją techniczną. 3. Uwagi do stanu technicznego; ............................................................................................................................................................ .......................................................................................................…………………………………….…………… ……………………………………………….................................................................. W imieniu Zamawiającego: W imieniu Wykonawcy: …………………………………….. …………………………………….. Data Podpis ……………………………………. .…………………………………… Data Podpis *- niepotrzebne skreślić (miejscowość, data) Załącznik nr 1 do protokołu zdawczo - odbiorczego PEŁNOMOCNICTWO/UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU/ZWROTU POJAZDU DLA PRZEDSTAWICIELA ZAMAWIAJĄCEGO/WYKONAWCY* Upoważniam Panią/Pana …………………………………………………………………………… Legitymującego się Dowodem osobistym seria i numer …………………………………………. do odbioru/zwrotu* przedmiotu umowy i podpisania Protokołu Zdawczo - Odbiorczego Pojazdu w imieniu Banku Gospodarstwa Krajowego w Warszawie …………………………………………………… podpis(y) osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Zamawiającego *- niepotrzebne skreślić