Oświadczenie o rezygnacji z zamówienia WLR

Oświadczenie o rezygnacji z zamówienia WLR
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI. Dane Klienta muszą być zgodne z danymi znajdującymi się na
rachunku telefonicznym przesyłanym przez TP SA (w polu „nabywca”).
1. Dane identyfikujące Abonenta
Abonent (imię i nazwisko/firma):
Adres/siedziba (adres instalacji telefonu):
ulica
numer domu
numer lokalu
kod pocztowy
-
miejscowość
2. Numer abonencki objęty oświadczeniem
Numer telefonu przyznany przez TP (wraz z numerem kierunkowym):
1.
Jeżeli oświadczenie dotyczy większej ilości numerów telefonów, prosimy wpisać kolejne numery poniżej:
2.
-
3.
-
4.
-
5.
-
6.
-
7.
-
3. Numer ewidencyjny TP
4. Upoważnienie dla PTK Centertel Sp. z o.o.:
Upoważniam Polska Telefonie Komórkową Centertel Sp. z o.o do występowania wobec Telekomunikacji
Polskiej S.A. w moim imieniu w związku ze złożeniem oraz realizacją niniejszego „Oświadczenia” .
....................................................................................
czytelny podpis Abonenta (imię i nazwisko)
lub osoby upoważnionej do występowania w imieniu Abonenta
5. Oświadczenie Abonenta
Wycofuję oświadczenia woli co do rozwiązania umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych z TP
S.A.
6. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że wycofanie zamówienia na WLR wiąże się z
koniecznością złożenia zlecenia preselekcji co do kierowania wybranych połączeń poprzez sieć
wybranego dostawcy usług.
.....................................
data
.............................................................................................
czytelny podpis Abonenta (imi i nazwisko)
lub osoby upowanionej do wystpowania w imieniu Abonenta