Rola endokrynologa dzieciecego w diagnostyce i leczeniu

PRACE ORYGINALNE
Dorota ROZTOCZYÑSKA
Jerzy STARZYK
Rola endokrynologa dzieciêcego
w diagnostyce i leczeniu jad³owstrêtu
psychicznego – doœwiadczenia w³asne
i przegl¹d piœmiennictwa
The role of a pediatric endocrinologist in diagnostics
and therapeutic management of anorexia nervosa
– own experiences and review of literature
Klinika Endokrynologii Dzieci i M³odzie¿y
Katedry Pediatrii
Polsko-Amerykañski Instytut Pediatrii
Uniwersytet Jagielloñski, Collegium Medicum
Kierownik kliniki: Dr hab. med. Jerzy Starzyk
Dodatkowe s³owa kluczowe:
jad³owstrêt psychiczny
realimentacja
osteoporoza
Additional key words:
anorexia nervosa
realimentation
osteoporosis
Adres do korespondencji:
Dr hab. n. med. Jerzy Starzyk
Klinika Endokrynologii Dzieci i M³odzie¿y
Katedry Pediatrii Polsko-Amerykañski
Instytut Pediatrii UJ CM
ul. Wielicka 265, Kraków
e-mail: [email protected]
52
Wstêp: Jad³owstrêt psychiczny
(JP), zaliczany jest do chorób psychosomatycznych, których czêstoœæ wystêpowania w ostatnich dziesiêcioleciach gwa³townie narasta. Etiologia,
diagnostyka oraz sposób leczenia zaburzeñ od¿ywiania nie zosta³y do tej
pory jednoznacznie okreœlone. Celem
pracy jest okreœlenie roli endokrynologa dzieciêcego w diagnostyce i leczeniu zaburzeñ od¿ywiania. Materia³:
W latach 1992-2007 w Klinice Endokrynologii Dzieci i M³odzie¿y Katedry Pediatrii Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii UJ CM w Krakowie hospitalizowano 164 pacjentów z rozpoznaniem wstêpnym jad³owstrêtu psychicznego, w wieku od 9 do 20 lat, w tym
150 dziewcz¹t i 14 ch³opców. Wszystkie dziewczêta objête by³y leczeniem
psychologicznym i dietetycznym. Grupê 36 dziewcz¹t objêto ponadto 3 letni¹ obserwacj¹ zmian gêstoœci mineralnej koœci. Metody: I. Wskazania do
hospitalizacji w oddziale somatycznym
uwzglêdnia³y ocenê stanu ogólnego
pacjenta, ze szczególnym uwzglêdnieniem stanu nawodnienia, zaburzeñ
elektrolitowych, czynnoœci uk³adu kr¹¿enia oraz oceny stanu od¿ywienia. II.
Postêpowanie w oddziale obejmowa³o: 1) Wyrównanie stanu ogólnego
dziecka. 2) Monitorowanie czynnoœci
uk³adu kr¹¿enia. 3) Leczenie ¿ywieniowe. 4) Diagnostykê ró¿nicow¹ przyczyn niedo¿ywienia. III Profilaktykê i leczenie póŸnych powik³añ JP stosowano u 36 dziewcz¹t, u których co 6 miesiêcy oceniano: wartoœæ BMI, stê¿enie
estradiolu, gonadotropin, IGF1 w surowicy krwi oraz wydalanie kortyzolu
w moczu dobowym, a co 12 miesiêcy
oceniono gêstoœæ mineraln¹ krêgos³upa lêdŸwiowego (BMD) w odcinku L2L4, w projekcji AP, metod¹ DEXA (Lunar DPX-IQ). Leczenie farmakologiczne osteoporozy stosowano u dziewcz¹t z wtórnym brakiem miesi¹czki
trwaj¹cym ponad 6 miesiêcy, z obni¿on¹ wartoœci¹ BMD < (-)1 SD, i niedoPrzegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 1-2
Introduction: Anorexia nervosa and
bulimia nervosa are counted among
psychosomatic diseases, whose incidence has been rapidly increasing in
the last decades. To date, the etiology,
diagnostic and therapeutic management of eating disorders have not been
uniformly determined. The objective of
the study is determination of the role
of a pediatric endocrinologist in diagnostics and management of eating disorders. Material: In the years 1992-2007
in Department of Pediatric and Adolescent Endocrinology Chair of
Pediatrics, Polish-American Institute
of Pediatrics, Collegium Medicum,
Jagiellonian University in Krakow, Poland were hospitalized 164 patients
with suspected anorexia nervosa,
aged 9-20 years, 150 girls, and 14 boys.
All girls were included in psychological and dietetic treatment. Additionally,
in group of 36 girls, the 3-years observation of bone mineralization
changes was performed. Methods: The
indications for hospitalization included the assessment of nutritional
status, particularly electrolyte imbalance, cardiovascular complications
and nutritional treatment. II. Procedure
included on department: 1) Correction
of general children's state. 2) Monitoring of cardiovascular system disorders. 3) Nutritional treatment. 4) Differential diagnosis. III. Prevention and
treatment of late complications was
performed in group of 36 girls. In this
group, every 6 months were evaluated:
body mass index, duration of secondary amenorrhea, serum sex hormone,
IGF-I and cortisol levels and 24-hour
urine cortisol. Spine densitometry in
the AP projection was performed every
12 months, using a Lunar unit (DEXA).
The pharmacological treatment of osteoporosis was introduced in girls with
duration of secondary amenorrhea
lasted for more than 6 months, with
decreased bone mineralization BMD <
(-) 1SD and body mass deficit < 20%.
D. Roztozyñska i wsp.
borem masy cia³a < 20%. 16 dziewcz¹t, które nie wykazywa³y zaburzeñ mineralizacji koœci lub nie wyrazi³y zgody
na leczenie, nie otrzyma³y leczenia farmakologicznego, natomiast u 20 dziewcz¹t zastosowano farmakologiczne leczenie osteoporozy – preparaty wapnia, witaminy D3 w oraz
hormonaln¹ terapiê zastêpcz¹ (plastry Estraderm TTS 25
oraz Provera 5 mg). Wyniki: JP rozpoznano u 150 chorych,
bulimiê u 6, u 2 dzieci celiakiê, u 2 pacjentek niewydolnoœæ
nadnerczy, u 1 chorej miasteniê, u 1 dziewczynki cukrzycê typu 1, u 1 ch³opca guza okolicy podzgórzowo-przysadkowej oraz u 1 ch³opca psychozê. Zmiany wskaŸnika
masy cia³a analizowano w grupie 36 dziewcz¹t kontynuuj¹cych badania densytometryczne. W chwili rozpoczêcia
leczenia wskaŸnik BMI wynosi³ œrednio 15,95 kg/m2. Po 36
miesi¹cach leczenia uzyskano przyrost wartoœci BMI do
wartoœci œredniej 20 kg/m2. Przed rozpoczêciem leczenia
jedna z dziewcz¹t miesi¹czkowa³a pomimo utraty masy
cia³a, u 8 nie wyst¹pi³a pierwsza miesi¹czka, u pozosta³ych 27 rozpoznano wtórny brak miesi¹czki trwaj¹cy œrednio 11,14 miesiêcy. Przed leczeniem mediana wartoœci Z
score dla BMD wynosi³a (-)1,2 SD, natomiast po 3 latach
leczenia wartoœæ wskaŸnika uleg³a obni¿eniu u 16 dziewcz¹t, które nie otrzyma³y farmakologicznego leczenia osteoporozy o 0,5 SD, oraz podwy¿szeniu o 0,5 SD u 20 dziewcz¹t leczonych farmakologicznie. Stwierdzono znamienn¹
statystycznie, ujemn¹ korelacjê pomiêdzy czasem trwania
wtórnego braku miesi¹czki, a wartoœci¹ Z score (p=0,015).
Wnioski: Rol¹ pediatry w leczeniu JP jest interwencja w
sytuacji zagro¿enia ¿ycia, leczenie ostrych powik³añ niedo¿ywienia, diagnostyka ró¿nicowa, wyrównanie skrajnego niedoboru masy cia³a. Leczenie JP, ze wzglêdu na etiologiê i specyfikê leczenia, powinni prowadziæ psychiatrzy.
Do zadañ ginekologa lub endokrynologa mo¿e nale¿eæ leczenie póŸnych powik³añ choroby, w postaci zaburzeñ cyklu miesiêcznego oraz mineralizacji koœci.
Wstêp
Jad³owstrêt psychiczny (JP) zaliczany
jest do chorób psychosomatycznych, których czêstoœæ wystêpowania w ostatnich
dziesiêcioleciach gwa³townie narasta.
Obecnie czêstoœæ wystêpowania JP psychicznego wynosi 1-2%, najczêstszy wiek
zachorowania przypada na okres pomiêdzy
13 a 19 rokiem ¿ycia. U ch³opców JP wystêpuje dziesiêciokrotnie rzadziej ni¿ u
dziewcz¹t [18]. Etiopatogeneza JP nie zosta³a w pe³ni wyjaœniona, st¹d wynika brak
jednoznacznej klasyfikacji tych jednostek
chorobowych. W piœmiennictwie najczêœciej
podkreœla siê etiologiczne znaczenie czynników psychogennych, œrodowiskowych i
hormonalnych [3,8,10,14,16-19]. Zwolennicy teorii psychogennej wskazuj¹ na znaczenie zaburzeñ emocjonalnych i urazu psychicznego jako czynnika wywo³uj¹cego chorobê. Chore na JP posiadaj¹ wspólne, charakterystyczne cechy osobowoœci: wysoki
stopieñ inteligencji, niedojrza³oœæ emocjonaln¹, wygórowane ambicje, obsesyjne cechy charakteru, perfekcjonizm, tendencje do
izolacji od œrodowiska rówieœników, okresy
hiperaktywnoœci przeplatane z okresami depresji. W niektórych przypadkach JP jest
przejawem buntu przeciwko dojrzewaniu
p³ciowemu [3,7,19,23,25]. Czêœæ autorów
uwa¿a, ¿e g³ówn¹ przyczyn¹ zaburzeñ
od¿ywiania s¹ uwarunkowania rodzinne [7,
17]. Czêsto stwierdza siê zaburzone relaPrzegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 1-2
16 girls which did not presented disorders of bone mineralization, or refused treatment have not got the pharmacological treatment, while in 20 girls the pharmacological
therapy (calcium and vitamin D3 supplementation and hormonal treatment - Estraderm TTS and Provera 5 mg) was
provided. Results: Anorexia nervosa was diagnosed in 150
cases, bulimia in 6 cases, in 2 children was diagnosed
celiac disease, in 2 patients adrenal insufficiency, in 1 girl
myasthenia, in 1 girl diabetes mellitus type 1, in 1 boy
hypothalamo-pituitary tumor and in 1 boy psychosis was
diagnosed. The nutritional improvement was evaluated in
group of 36 girls, which continued treatment in time 3 years.
At the beginning of the observation period the mean value
of the body mass index (BMI) was 15.95 kg/m2, and after 36
months of the treatment the mean BMI value was 20 kg/m2.
Before the treatment one patient was still menstruated despite her body mass loss, 8 girls were pre-menarche, and
the remaining 27 patients had secondary amenorrhea of
the mean duration of 11.14 months. In the initial period of
the follow-up, all the anorectic patients demonstrated a
decreased bone mineral density. Before treatment the median Z score in the entire experimental group was (-)1,2 SD
whereas after 3 years of treatment value of Z score decreased by 0,5 SD in group of 16 girls without the pharmacological treatment and increased by 0,5 SD in 20 girls on
pharmacological treatment. The significant, negative correlation between secondary amenorrhea and Z score value
was observed. Conclusions: The role of a pediatrician in
therapeutic management of eating disorders is intervention in life-threatening conditions, treatment of acute complications, differential diagnosis, nutritional treatment, prevention and management of late complications. Because
of etiology and special way of treatment the management
of anorexia nervosa should have been taken by psychiatrist. The duty of endocrinologists and gynecologists is the
late complications treatment, such as an amenorrhea and
osteoporosis.
Tabela I
Kryteria ICD-10 jad³owstrêtu psychicznego.
Criteria ICD-10 for anorexia nervosa.
A. Zm niejszenie m asy cia³a, a u dzieci brak przy rostu w agi prow adz¹ce do osi¹gniêcia m asy cia³a co najm nej
o 15 % poni¿ej praw id³ow ej lub oczekiw anej przy dany m w ieku i w zroœcie.
B. Postêpow anie m aj¹ce na celu zm niejszenie m asy cia³a jest narzucone sam em u sobie przez unikanie
tucz¹cego po¿y w ienia.
C. Sam oocenianie siebie jako osoby oty ³ej oraz w y stêpow anie zaburzaj¹cego praw id³ow e od¿y w ianie siê strachu
przed przy ty ciem , co prow adzi do narzucania sobie sam em u niskiego progu m asy cia³a.
D. Obejm uj¹ce w iele uk³adów zaburzenia endokry nne przejaw iaj¹ siê u kobiet zanikiem m iesi¹czkow ania,
a u m ê¿czy zn utrat¹ zainteresow añ seksualny ch i potencji (w y j¹tkiem jest w y stêpow anie
krw aw ieñ po substy tucy jny m leczeniu horm onalny m ).
E. Zaburzenie nie spe³nia kry teriów A i B ¿ar³ocznoœci psy chicznej (bulim ia nerv osa).
cje rodzinne zwi¹zane z dominuj¹c¹ i nadopiekuñcz¹ matk¹ lub konflikt pomiêdzy matk¹ i córk¹. W drugiej po³owie XX wieku, wraz
z rozwojem endokrynologii, a zw³aszcza
neuroendokrynologii pojawi³y siê nowe pogl¹dy na etiopatogenezê JP. Stwierdzono,
¿e liczne neuropeptydy i neurotransmitery,
takie jak peptydy opioidowe, cholecystokinina, dopamina, adrenalina, serotonina, leptyna, neuropeptyd Y, wywieraj¹ znacz¹cy
wp³yw na kontrolê ³aknienia, zachowanie
oraz na wydzielanie neurohormonów z podwzgórza – luteinotropiny (LH- RH), tyreotropiny ( TRH), gonadoliberyny (GnRH), somatostatyny (GHIH) oraz kortykotropiny (CRH)
[3,6,8-10,13,14,23]. Za neurohormonalnym
pod³o¿em zaburzeñ jedzenia przemawia naj-
czêstsze wystêpowanie JP w okresie pokwitania. Zmiany stê¿enia neuropeptydów, neurotransmiterów i hormonów zwi¹zane z uaktywnieniem osi gonadalnej, maj¹ du¿y wp³yw
na zmianê zachowania, ³aknienia i ciê¿aru
cia³a u dziewcz¹t w okresie pokwitania. Powy¿sz¹ koncepcjê potwierdza obserwacja,
¿e u czêœci pacjentek zaburzenia miesi¹czkowania wyprzedzaj¹ objawy JP [11,19,23].
Przedstawione teorie okaza³y siê jednak
niewystarczaj¹ce dla stworzenia jednoznacznych kryteriów diagnostycznych JP.
Jedne z pierwszych zosta³y opracowane
przez Faighnera w 1976 r., a ich modyfikacj¹ by³y kryteria Amerykañskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM III-R z 1987
roku oraz DSM IV-R z 1994 roku (DSM –
53
Tabela II
Wskazania do hospitalizacji.
Indications for hospitalization.
1. Niedobór m asy cia³a w y nosi 25% lub w iêcej w stosunku do m asy cia³a nale¿nej dla w zrostu.
BM I <15-16 kg/m 2 dla pacjentów przed 18 r.¿.
2. Zaburzenia w odno-elektrolitow e: odw odnienie, obecnoœæ obrzêków, obecnoœæ zaburzeñ elektrolitow y ch
(hipokaliem ia, hipernatrem ia, hipo- lub hiperfosfatem ia).
3. Niepraw id³ow oœci w uk³adzie kr¹¿enia-brady kardia <50 uderzeñ/m inutê w dzieñ i <40 uderzeñ/m inutê w nocy,
ciœnienie skurczow e <90m m Hg, ortostaty czne zm iany têtna, niepraw id³ow oœci w zapisie EKG
(zm iany w obrêbie za³am ka T, zaburzenia ry tm u i przew odzenia), w badaniu echograficzny m -obecnoœæ p³y nu
w w orku osierdziow y m .
4. Hipoterm ia-tem peratura cia³a <36,5 oC
5. Infekcja przy m a³ej m asie cia³a.
6. Niepraw id³ow oœci w badaniach laboratory jny ch: hipoglikem ia, hy poalbum inem ia, leukopenia, m a³op³y tkow oœæ,
podw y ¿szone stê¿enie m ocznika, kreaty niny, zespó³ niskiego stê¿enia FT4 i FT3.
7. Brak efektów leczenia am bulatory jnego (postêpuj¹ca utrata m asy cia³a, brak w spó³pracy
ze strony pacjenta i rodziców )
8. Stosow anie œrodków farm akologiczny ch: leków przeczy szczaj¹cy ch, diurety ków, ty roksy ny.
9. Ca³kow ita odm ow a przy jm ow ania pokarm ów i/lub p³y nów.
10. Wspó³istnienie inny ch som aty czny ch zaburzeñ w y m agaj¹cy ch szczegó³ow ej diagnosty ki-zaburzeñ
neurologiczny ch, horm onalny ch, procesów zapalny ch.
Tabela III
Zasady leczenia ¿ywieniowego pacjentów z jad³owstrêtem psychicznym.
Principles of nutritional treatment in patients with anorexia nervosa.
Etap leczenia
Okres katabolizm u
Poda¿ energii
kcal
kg
=
Pow ik³ania
kcal
RDA dla wielu kg x 50 percentyl
aktualna masa cia³a (kg)
30-40 kcal/kgm .c.
1000-1200 kcal/d
Ry zy ko pow ik³añ przew lek³ego niedo¿y w ienia:
- zespó³ hiperalim entacji;
- zaburzenia pery stalty ki;
- stan zapalny b³ony œluzow ej prze³y ku i ¿o³¹dka;
- zapalenie trzustki;
- w tórne nietolerancje pokarm ow e
Okres stabilizacji
m etabolicznej
40-60 kcal/kg m .c./d
2000-2400 kcal/d
Brak akceptacji leczenia ze strony pacjenta
Objaw y depresy jne
Norm alizacja m asy
cia³a
60 do 90 kcal/kg/m c.
2700-2800 kcal/kg.m c.
Jedzenie napadow e
Prow okow anie w y m iotów
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4-th Revision) [2,7,17,18]. Kryteria diagnostyczne jad³owstrêtu psychicznego wg Miêdzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) przedstawiono w tabeli I.
Leczenie JP jest d³ugotrwa³e, œredni
czas trwania choroby ocenia siê na oko³o 7
lat [8]. D³ugoterminowa psychoterapia indywidualna i rodzinna stanowi¹ zasadnicze
leczenie JP. Poza bezpoœrednim zagro¿eniem ¿ycia i ostrymi powik³aniami zwi¹zanymi z wyniszczeniem, konsekwencj¹ zaburzeñ od¿ywiania s¹ powik³ania póŸne,
takie jak d³ugotrwa³y, wtórny brak miesi¹czki
i osteoporoza. W aktualnym piœmiennictwie
istnieje zgodnoϾ co do wieloczynnikowej
patogenezy osteoporozy w JP [4,5,16,
20,21]. Niski wskaŸnik masy cia³a (BMI),
niskie spo¿ycie wapnia, witaminy D3, pierwotny lub wtórny brak miesi¹czki, niskie stê¿enie estradiolu oraz IGF1 w surowicy krwi,
jak równie¿ hiperkortyzolemia, mog¹ byæ
czynnikami odpowiedzialnymi za utratê
masy kostnej w JP. Nadal jednak nie wyjaœniono, który z tych czynników odgrywa decyduj¹c¹ rolê w patogenezie osteoporozy u
chorych na JP.
W pracy przedstawiono w³asne obserwacje, przeprowadzone w latach 1992-2007
i skonfrontowano je z danymi z piœmiennictwa.
54
Celem pracy by³o okreœlenie roli endokrynologa dzieciêcego w diagnostyce i leczeniu jad³owstrêtu psychicznego.
Materia³
W latach 1992-2007 w Klinice Endokrynologii Dzieci i M³odzie¿y Katedry Pediatrii Polsko-Amerykañskiego
Instytutu Pediatrii CM UJ w Krakowie hospitalizowano
164 pacjentów w wieku od 9 do 20 lat, w tym 150 dziewcz¹t i 14 ch³opców, ze wstêpnym rozpoznaniem JP (rycina 1). Najliczniejsz¹ grupê chorych stanowi³y dziewczêta w wieku 15 lat (rycina 2). Od 1997 roku, dziêki
wspó³pracy z Pracowni¹ Densytometryczn¹ Krakowskiego Centrum Medycznego prowadzono obserwacjê zmian
gêstoœci mineralnej koœci 36 chorych z JP. w wieku od
11 lat i 10 miesiêcy do 20 lat i 3 miesi¹ce-œrednio 15,3
lat, czas trwania choroby w tej grupie pacjentek wynosi³
od 2 do 42 miesiêcy-œrednio 12,02 miesi¹ca, czas trwania obserwacji i leczenia wynosi³ 36 miesiêcy. Kryteriami
w³¹czenia profilaktyki osteoporozy by³y: niedobór masy
cia³a poni¿ej 20 % w stosunku do masy cia³a nale¿nej
do wzrostu, wtórny brak miesi¹czki trwaj¹cy ponad 6
miesiêcy oraz obni¿enie gêstoœci mineralnej koœci
BMI<(-) 1 SD. Spoœród 36 pacjentek badanych pod k¹tem osteoporozy wtórnej, ze wzglêdu na zastosowane
leczenie farmakologiczne wyszczególniono dwie podgrupy. Do podgrupy I w³¹czono chore, które nie otrzyma³y
leczenia farmakologicznego – by³y to pacjentki, u których na pocz¹tku obserwacji nie stwierdzono zaburzeñ
mineralizacji koœci oraz dziewczêta, które nie zgodzi³y
siê na proponowane leczenie. Do podgrupy II zaliczono
dziewczêta, u których po czêœciowej normalizacji masy
cia³a zastosowano farmakologiczne leczenie osteoporozy
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 1-2
– suplementacjê preparatami wapnia w iloœci 800 mg
wapnia elementarnego na dobê, witaminê D3 w dawce
200-400j/d w okresie od jesieni do wiosny oraz hormonaln¹ terapiê zastêpcz¹ (plastry Estraderm TTS 25 oraz
Provera 5 mg).
Metody
I. Wskazania do hospitalizacji w oddziale somatycznym opracowano na podstawie w³asnych doœwiadczeñ
oraz danych z piœmiennictwa – tabela II [8,15,17,18].
Decyzjê o leczeniu szpitalnym podejmowano na podstawie wywiadu i rutynowej oceny stanu ogólnego pacjenta, ze szczególnym uwzglêdnieniem oceny nawodnienia, zaburzeñ elektrolitowych, czynnoœci uk³adu kr¹¿enia oraz oceny stanu od¿ywienia. Ocenê stanu od¿ywienia pacjentów dokonano na podstawie pomiarów antropometrycznych: 1) Odsetka niedoboru masy cia³a w
stosunku do wzrostu (niewielkiego stopnia niedo¿ywienie gdy niedobór masy cia³a wynosi³ od 10 do 20% oraz
ciê¿kie niedo¿ywienie gdy niedobór masy cia³a przekracza³ 20% w stosunku do masy cia³a nale¿nej do wzrostu). 2) WskaŸnika masy cia³a (BMI=masa cia³a(kg)/
wzrost2(m)) przy zastosowaniu siatek centylowych BMI
dla badanej populacji oraz 3) WskaŸnika Cole'a =BMI/
BMI (dla 50 centyla) x 100%, uznaj¹c wartoœæ 90-100%
jako normê, 85-90% jako ³agodne niedo¿ywienie, 7585% jako niedo¿ywienie a wynik < 75% jako ciê¿kie
niedo¿ywienie.
II. Postêpowanie w oddziale obejmowa³o:
1) wyrównanie stanu ogólnego dziecka – nawodnienie, wyrównanie niedoborów elektrolitowych, monitorowanie bilansu p³ynów, kontrolê stê¿enia sodu, potasu, a tak¿e fosforu, bia³ka ca³kowitego i glukozy w surowicy krwi, kontrolê ciep³oty cia³a;
2) monitorowanie czynnoœci uk³adu kr¹¿enia – kontrola têtna i ciœnienia têtniczego, badania EKG oraz badanie echograficzne serca;
3) leczenie ¿ywieniowe;
4) wykluczenie choroby somatycznej mog¹cej powodowaæ utratê masy cia³a.
Leczenie ¿ywieniowe w oddziale monitorowano
przy pomocy bilansu p³ynów i kalorii, kontroli stanu ogólnego i masy cia³a pacjenta oraz za pomoc¹ badañ laboratoryjnych. Stosowano trzyetapowy proces realimentacji dostosowany do przemian ogólnoustrojowych pacjenta, w których wyszczególniono: fazê katabolizmu-zwi¹zan¹ ze skrajnym niedo¿ywieniem pacjenta, okres stabilizacji metabolicznej – po wyrównaniu ostrych zaburzeñ ogólnoustrojowych oraz ostatni etap leczenia ¿ywieniowego-normalizacja masy cia³a. Ustalaj¹c dietê w
fazie katabolizmu, uwzglêdniano powik³ania przewlek³ego niedo¿ywienia (tabela III). Celem unikniêcia zespo³u
hiperalimentacji (overfeeding syndrome), który jest stanem bezpoœredniego zagro¿enia ¿ycia oraz powik³añ
wtórnych w postaci nietolerancji pokarmowych stosowano dietê niskokaloryczn¹, bezlaktozow¹. Poza monitorowaniem stanu ogólnego pacjenta oraz badañ opisanych powy¿ej, kontrolowano dodatkowo stê¿enie fosforu i prób w¹trobowych. Uzupe³niano niedobory wapnia
(w iloœci 600-1200 mg wapnia elementarnego na dobê),
kwasu foliowego oraz mikro i makroelementów [1,21, 24].
W sytuacji skrajnego wyniszczenia i odmowy przyjmowania posi³ków przez pacjenta, stosowano ¿ywienie z
u¿yciem zg³êbnika nosowo-¿o³¹dkowego [12,24]. Poda¿
pocz¹tkowa wynosi³a 4-5 x 200 kcal(ml)/d, docelowo 6 x
250 kcal (ml)/d. W nastêpnym etapie leczenia ¿ywieniowego – w okresie stabilizacji metabolicznej, zwiêkszano stopniowo poda¿ energii do diety normokalorycznej, uwzglêdniaj¹c wytyczne ¿ywieniowe RDA, wed³ug których zapotrzebowanie kaloryczne w okresie pokwitania w wieku 11-14 lat wynosi 47 kcal/kg, w wieku
15-18 lat – 40 kcal/kg, przy czym 55-60% energii stanowi¹ wêglowodany, do 30% energii stanowi¹ t³uszcze (z
czego t³uszcze nienasycone poni¿ej 10%). Zalecane zapotrzebowanie na bia³ko wg. RDA wynosi w wieku 1114 lat 1 g/kg.m.c., a w wieku 15-18 lat-0,8 g/kg.m.c [1,
21]. W ostatnim etapie leczenia ¿ywieniowego – w okresie normalizacji masy cia³a – wprowadzano stopniowo
dietê wysokokaloryczn¹. Plan leczenia ¿ywieniowego nie
zak³ada³ pe³nego wyrównywania niedoboru masy cia³a
do masy cia³a nale¿nej dla p³ci i wzrostu, maksymalnie
D. Roztozyñska i wsp.
osi¹gano 80% masy cia³a nale¿nej. Optymalny przyrost
masy cia³a w warunkach szpitalnych wynosi³ od 700 do
1000g/tydzieñ, w warunkach ambulatoryjnych 500 g/tydzieñ [1,8,18].
4) Wykluczono choroby somatyczne mog¹ce powodowaæ utratê masy cia³a: schorzenia organiczne w
obrêbie centralnego systemu nerwowego, a w szczególnoœci guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej,
zaburzenia hormonalne: cukrzycê, nadczynnoœæ tarczycy, niedoczynnoœæ nadnerczy, choroby przewodu pokarmowego (przede wszystkim zaburzenia wch³aniania),
choroby nowotworowe, uogólnione procesy zapalne, kolagenozy, choroby degeneracyjne systemu nerwowego.
W tym celu, obok badania przedmiotowego oceniono
morfologiê krwi obwodowej, gazometriê, OB, stê¿enie
glukozy, jonów, transaminaz, bia³ka ca³kowitego, mocznika i kreatyniny FT4, TSH w surowicy krwi, badanie
ogólne moczu, stê¿enie kortyzolu w moczu dobowym
oraz wykonano badania obrazowe: CT/NMR g³owy i przysadki mózgowej, RTG klatki piersiowej, USG jamy
brzusznej i miednicy ma³ej. W celu wyeliminowania innych przyczyn zaburzeñ miesi¹czkowania, przebiegaj¹cych z utrat¹ masy cia³a wykonano badanie ginekologiczne [23]. Celem wykluczenie takich chorób jak: depresja endogenna, schizofrenia, zaburzenia nerwicowe,
bariofobia, pacjentki konsultowano psychiatrycznie
[7,17].
III. Postêpowanie po hospitalizacji polega³o na profilaktyce lub leczeniu w trybie ambulatoryjnym póŸnych
powik³añ zaburzeñ od¿ywiania, takich jak 1) wtórny brak
miesi¹czki oraz 2) osteoporoza. Dziewczêta z wtórnym
brakiem miesi¹czki trwaj¹cym ponad 6 miesiêcy pozostawa³y pod sta³¹ opiek¹ ginekologa. U 36 dziewcz¹t,
co 12 miesiêcy oceniono gêstoœæ mineraln¹ krêgos³upa
lêdŸwiowego w odcinku L2-L4, w projekcji AP, metod¹
apsorpcjometrii wi¹zek promieniowania rentgenowskiego o dwóch ró¿nych energiach - DEXA ( Lunar DPXIQ). W tej grupie chorych co 6 miesiêcy oceniano: wskaŸnik BMI, stê¿enie estradiolu, gonadotropin, IGF1 w surowicy krwi oraz kortyzolu w moczu dobowym
Wyniki
Analiza liczby hospitalizowanych dzieci
z JP wykaza³a narastaj¹c¹ czêstoœæ hospitalizacji w latach 1992-2002 (rycina 1). Spadek hospitalizacji po 2002 roku nie wynika
ze zmniejszenia czêstoœci zg³oszeñ chorych
z zaburzeniami od¿ywiania, ale ze zmniejszenia liczby przyjêæ i hospitalizacji w Klinice Endokrynologii. Wynika³ on z przejêcia
leczenia chorych z zaburzeniami psychosomatycznymi przez wyspecjalizowane w tym
zakresie oddzia³y psychiatryczne, a tak¿e
hospitalizowania chorych, którzy tego wymagali, w oddzia³ach ogólnopediatrycznych. Diagnostyka ró¿nicowa pozwoli³a na
wykluczenie anoreksji nerwowej u 6 dziewcz¹t z bulimi¹, 2 dzieci z celiaki¹, u 2 pacjentek z niewydolnoœci¹ nadnerczy, u 1
chorej na miasteniê, u 1 dziewczynki z cukrzyc¹ typu 1, u 1 ch³opca z guzem okolicy
podzgórzowo-przysadkowej oraz u 1 ch³opca z psychoz¹. U trzech dziewcz¹t z autoimmunologiczn¹ chorob¹ tarczycy stwierdzono wspó³istnienie jad³owstrêtu psychicznego.
Leczenie stosowane w oddziale w najciê¿szych stopniach wyniszczenia umo¿liwia³o uzyskanie poprawy stanu ogólnego
dziecka oraz osi¹gniêcie czêœciowej normalizacji masy cia³a. Pozwala³o to na kontynuacjê leczenie w oddzia³ach psychiatrycznych. W okresie 3 lat wartoœæ BMI u 36
dziewcz¹t zwiêkszy³a siê z 15,95 kg/m2, do
20 kg/m2. U 26 chorych wartoœæ BMI mieœci³a siê powy¿ej 25 percentyla, u 4 pacjentek pomiêdzy 3 a 10 percentylem, natomiast
u 3 chorych wartoϾ BMI nadal utrzymywa-
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 1-2
Liczba
hospitalizowany
30
28
25
20
20
17
15
14
12
11
10
10
6
5
9
9
7
6
5
4
4
2
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Rycina 1
Liczba pacjentów z jad³owstrêtem psychicznym hospitalizowanych w Oddziale Endokrynologii
Uniwersyteckiego Szpitala Dzieciêcego w Krakowie w latach 1992-2007.
Number of anorexia nervosa patients hospitalized at Endocrinology Department, University Children's Hospital of
Krakow, in the years 1992-2007.
Liczba chorych
40
36
35
31
31
30
25
20
18
16
15
11
10
7
5
4
2
2
2
2
0
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
wi
Rycina 2
Liczba pacjentów z jad³owstrêtem psychicznym hospitalizowanych w Oddziale Endokrynologii
Uniwersyteckiego Szpitala Dzieciêcego w Krakowie w latach 1992-2007 w poszczególnych grupach
wiekowych.
Number of anorexia nervosa patients hospitalized at Endocrinology Department, University Children's Hospital of
Krakow, in the years 1992-2007 divided into age groups.
³a siê poni¿ej 3 percentyla normy wiekowej.
Wartoœci BMI u poszczególnych pacjentek
przed- i po zakoñczeniu leczenia w odniesieniu do normy wiekowej przedstawia rycina 3. Przed rozpoczêciem leczenia jedna z
dziewcz¹t miesi¹czkowa³a pomimo utraty
masy cia³a, u 8 nie wyst¹pi³a pierwsza miesi¹czka, u pozosta³ych 27 rozpoznano wtórny brak miesi¹czki trwaj¹cy œrednio 11,14
miesiêcy. Przed leczeniem mediana wartoœci Z score dla BMD wynosi³a (-)1,2 SD, natomiast po 3 latach leczenia wartoœæ wskaŸnika uleg³a znamiennemu obni¿eniu u 16
dziewcz¹t, które nie otrzyma³y farmakologicznego leczenia osteoporozy o 0,5 SD,
oraz podwy¿szeniu o 0,5 SD u 20 dziewcz¹t leczonych farmakologicznie. Ró¿nica
zmian Z score w obu grupach by³a znamienna statystycznie (dla testu Manna-Whitney'a
p<0,01). Analiza czynników wp³ywaj¹cych
na gêstoœæ mineraln¹ koœci: wartoœci BMI,
czasu trwania wtórnego braku miesi¹czki,
stê¿enia estradiolu, gonadotropin, IGF1 w
surowicy krwi oraz kortyzolu w moczu dobowym, wykaza³a znamienn¹ statystycznie,
ujemn¹ korelacjê pomiêdzy czasem trwania
wtórnego braku miesi¹czki, a zmian¹ gêstoœci mineralnej koœci na poziomie istotnoœci
p=0,015 (rycina 4). Wykazano niskie stê¿enia IGF1, fT3 i fT4 i TSH, podwy¿szone stê¿enia kortyzolu w moczu dobowym oraz obni¿one stê¿enia estradiolu oraz LH i FSH w
surowicy krwi. Wyniki badañ by³y odzwierciedleniem zmian adaptacyjnych organizmu
do przewlek³ego niedo¿ywienia oraz wtórnych zaburzeñ hormonalnych.
Dyskusja
Kontrowersje dotycz¹ce etiopatogenezy zaburzeñ od¿ywiania zwi¹zane s¹ z dwiema zasadniczymi koncepcjami: pierwsza
prezentowana przez lekarzy psychiatrów,
55
neuroreceptorowych i hormonalnych [18].
Obserwacje w³asne wykaza³y, ¿e w wielu
przypadkach, pomimo osi¹gniêcia poprawy
somatycznej i psychicznej utrzymuje siê d³ugotrwa³y wtórny brak miesi¹czki, co w konsekwencji prowadzi do dalszej utraty masy
kostnej i zwiêkszonego ryzyka z³amañ koœci w wieku dojrza³ym. Wyniki uzyskane po
3 latach obserwacji i leczenia 36 chorych z
jad³owstrêtem psychicznym potwierdzi³y
wp³yw czasu trwania wtórnego braku miesi¹czki na utratê masy kostnej oraz udowodni³y skutecznoœæ leczenia farmakologicznego. Obserwacja w³asna potwierdzaj¹ca skutecznoœæ suplementacji estrogenowo-progesteronowej, preparatów wapnia
oraz witaminy D3 jest zgodna z doniesieniami innych autorów [11,20,22,23].
Rycina 3
Zmiany wartoœci BMI u dziewcz¹t z jad³owstrêtem psychicznym w chwili rozpoczêcia leczenia i po 36
miesi¹cach terapii.
Changes of BMI value in girls with anorexia nervosa at the beginning of the treatment and after 36 months of therapy.
2,0
1,5
zmiana Z-score
1,0
0,5
0,0
-0,5
-1,0
-1,5
-2,0
-2,5
2
5
9
12
16
23
36
czas trwania braku miesi¹czki przed rozpoczêciem badania (mies.)
Rycina 4
Zale¿noœæ pomiêdzy zmian¹ wartoœci Z score w czasie trzech lat leczenia, a czasem trwania wtórnego braku
miesi¹czki u dziewcz¹t z jad³owstrêtem psychicznym (p=0,015).
Correlation between Z score change within three years of treatment and duration of secondary amenorrhea in anorectic
girls (p=0.015).
podkreœla rolê uwarunkowañ psychologicznych i œrodowiskowych, druga – prezentowana przez endokrynologów – t³umaczy
etiologiê zaburzeñ od¿ywiania nieprawid³owoœciami neurohormonalnej kontroli ³aknienia i zmianami hormonalnymi typowymi dla
okresu dojrzewania. Leczenie zaburzeñ
od¿ywiania wi¹¿e siê z wieloma problemami i wymaga zaanga¿owania lekarzy ró¿nych specjalnoœci. Niew¹tpliwie zasadnicze
leczenie polega na psychoterapii, najczêœciej jednak pacjent wyniszczony, w sytuacji zagro¿enia ¿ycia, nie jest w stanie
wspó³pracowaæ z psychoterapeut¹. Z tego
powodu interwencja pediatry w sytuacji zagro¿enia ¿ycia, leczenie ostrych powik³añ
jad³owstrêtu psychicznego, diagnostyka ró¿nicowa oraz wyrównanie skrajnego niedo¿ywienia umo¿liwiaj¹ kontynuacjê leczenia
psychologicznego. Typowy dla jad³owstrêtu
psychicznego wywiad i badanie fizykalne
okazuj¹ siê niewystarczaj¹ce dla pe³nego
rozpoznania. Uwzglêdniaj¹c w³asne doœwiadczenia oraz doniesienia z piœmiennic56
twa nale¿y podkreœliæ koniecznoœæ szczegó³owej diagnostyki ró¿nicowej, jako niezbêdnej dla skutecznego procesu terapeutycznego [7,12,17,19]. Pacjenci z zaburzeniami
od¿ywiania nie maj¹c poczucia choroby czêsto odmawiaj¹ hospitalizacji, co w sytuacji
zagro¿enia ¿ycia wymaga przymusowego
leczenia szpitalnego, a niejednokrotnie przymusowego ¿ywienia zg³êbnikiem nosowo¿o³¹dkowym. JP jest wskazaniem wzglêdnym do ¿ywienia pozajelitowego [24]. Pomimo licznych kontrowersji wiele publikacji
podkreœla s³usznoœæ takiego postêpowania
[8,12,19]. Kolejnym punktem spornym jest
suplementacja hormonalna u dziewcz¹t z
d³ugotrwa³ym wtórnym brakiem miesi¹czki.
Wed³ug za³o¿eñ leczenia psychologicznego,
miesi¹czki powinny wróciæ spontanicznie, po
wyrównaniu stanu psychicznego i po osi¹gniêciu prawid³owej masy cia³a, natomiast
wprowadzenie substytucji hormonalnej w
sytuacji, gdy masa cia³a utrzymuje siê poni¿ej dolnej granicy normy mo¿e prowadziæ do
dalszego rozregulowania mechanizmów
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 1-2
Wnioski
Diagnostyka i leczenie zaburzeñ od¿ywiania wymaga postêpowania kompleksowego, co wskazuje na koniecznoœæ wspó³pracy pediatrów, psychiatrów oraz psychoterapeutów, ginekologów i endokrynologów.
Rol¹ pediatry w leczeniu zaburzeñ od¿ywiania jest interwencja w sytuacji zagro¿enia
¿ycia, leczenie ostrych powik³añ niedo¿ywienia, diagnostyka ró¿nicowa, wyrównanie skrajnego niedoboru masy cia³a oraz
profilaktyka i leczenie póŸnych powik³añ
przewlek³ego niedo¿ywienia. Do ginekologa lub endokrynologa mo¿e nale¿eæ leczenie póŸnych powik³añ choroby, w postaci
zaburzeñ cyklu miesiêcznego oraz mineralizacji koœci.
Piœmiennictwo
1. American Dietetic Association: Nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia
nervosa, and binge eating. J. Am. Diet. Assoc. 1994,
94, 902.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and
statistical manual of mental disorders, 3rd ed. Washington DC: American Psychiatric Association 1987,
63.
3. Baranowska B.: Anorexia nervosa- jad³owstrêt
psychiczny. Klinika 94, 8, 52.
4. Baroncelli G.I., Saggese G.: Critical Ages and
Stages of Puberty in the Accumulation of Spinal
and Femoral Bone Mass: The Validity of Bone Mass
Measurements. Horm. Res. 2000, 54, 2.
5. Biller B., Saxe V., Herzog D. et al.: Mechanism of
osteoporosis in adult and adolescent women with
anorexia nervosa. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989,
68, 548.
6. Boyar R.M., Hellman L.D., Roffwarg H. et al.:
Cortisol secretion and metabolism in anorexia nervosa. N. Engl. J. Med. 1977, 296, 190.
7. Bryant-Waugh R., Kamiñski Z.: Eating Disorders
in Children: An Overview. (w): Childhood onset anorexia nervosa and related eating disorders. Red.
Lask B., Psychology Press, 1996, 17-28.
8. Dobrzyñska E., Rymaszewska J.: Jad³owstrêt
psychiczny - ci¹g³e wyzwanie dla wspó³czesnej
medycyny, Psychiatria w praktyce ogólnolekarskiej
2006, 4, 165.
9. Gold P.W., Gwirtsman H., Avgerinos P.C. et al.:
Abnormal hypothalamic-pituitary-adrenal function in
anorexia nervosa. N. Engl. J. Med. 1986, 314, 1335.
10. Golden N., Shenker I.: Amenorrhea in AN; neuroendocrine control of hypothalamic dysfunction. Int.
J. Eat. Disorder. 1994, 16, 53.
11. Golden N., Jcobson M., Schebendach J. et al.:
Resumption of Menses in Anorexia Nervosa.
Pediatrics and Adolescent Med. 1997, 151, 16.
12. Gowers S.: Management of heating disorders In
children and adolescents. Arch. Dis. Child. 2008, 93,
331.
13. Grinspoon S., Gulick T., Askari H. et al.: Serum
leptin levels in women with anorexia nervosa. J.
Clin. Endocrol. Metab. 1996, .81, 3861-3863.
D. Roztozyñska i wsp.
14. Herzog D.B.,Copeland P.M.: Eating Disorders. N.
Engl. J. Med. 1985, 313, 295.
15. Janas-Kozik M., Krupka-Matuszczyk I.,
Matuszczyk M.: Jad³owstrêt psychiczny u m³odzie¿y
- wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne. Wiad.
Lek. 2004, 57, 259.
16. Nogal P., Lewiñski A.: Jad³owstrêt psychiczny (anorexia nervosa). Pol. J. Endocrinol. 2008, 59, 148.
17. Pilecki M.: Diagnostyka zaburzeñ od¿ywiania siê.
[W]: Anoreksja i Bulimia psychiczna. Red. Józefik B.
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloñskiego 1999,
40-50.
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 1-2
18. Rajewski A.: Zaburzenia od¿ywiania siê. Przew. Lek.
2003, 6, 3, 110.
19. Rybakowa M.: Zaburzenia w od¿ywianiu. [W:]
Zaburzenia hormonalne u dzieci i m³odzie¿y. Red.
Romer T. Omnitech Prss, Warszawa, 1993, 361-363.
20. Sambrook P.N.: How do we manage specific types
of osteoporosis? Bailliere's Clin. Rheumatol. 1997,
11, 597.
21. Seidenfeld M., Sosin E., Rickert V.: Nutrition and
Eating Disorders in Adolescents, Mt. Sinai J. Med.
2004, 71, 155.
22. Silber T.J.: Resumption of menses in anorexia nervosa. Ped. Adolescent. Med. 1997, 151,14.
23. Ska³ba P.: Zaburzenia miesi¹czkowania zwi¹zane z
jedzeniem. [W:] Endokrynologia ginekologiczna.
Red. Ska³ba P. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 1991,
240-244.
24. Spodaryk M.: Zasady od¿ywiania pozajelitowego.
[W:] Ca³kowite od¿ywianie pozajelitowe u dzieci,
1994, Art.-graf Kraków, 8-13.
25. Steinhausen H.C.: Anorexia nervosa. Pediatrician
1985, 12, 157.
57