10 Podsumowanie kwiecien.p65

DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE
Podsumowanie miesiąca — kwiecień 2005
„Podsumowania miesiąca” oraz „Doniesienia naukowe” ukazują się na stronie www.servier.pl/lekarze
Nazwa użytkownika: servier, hasło: vademecum
Komentarz
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
W kwietniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Natarajan S., Liao Y., Sinha D., Cao G., McGee D.L.,
Lipsitz S.R. Sex differences in the effect of diabetes
duration on coronary heart disease mortality. Arch.
Intern. Med. 2005; 165 (28): 430–435.
2. Smith W.D., Winterstein A.G., Johns T., Rosenberg E.,
Sauer B.C. Causes of hyperglycemia and hypoglycemia in adult inpatients. Am. J. Health — Syst. Pharm.
2005; 62 (1): 714–719.
3. Alssema M., Dekker J.M., Nijpels G., Stehouwer C.D.A.,
Bouter L.M., Heine R.J. Proinsulin concentration is an
independent predictor of all — cause and cardiovascular mortality. Diabetes Care 2005; 28 (4): 860–865.
4. Emberson J.R., Whincup P.H., Lawlor D.A., Montaner D.,
Ebrahim S. Coronary heart disease prevention in clinical practice: are patients with diabetes special? Evidence from two studies of older men and women.
Heart 2005; 91: 451–455.
5. McAlister F.A., Majumdar S.R., Blitz S., Rowe B.H.,
Romney J., Marrie T.J. The relation between hyperglycemia and outcomes in 2,471 patients admitted to
the hospital with community — acquired pneumonia.
Diabetes Care 2005; 28 (4): 810–815.
6. Hu G., Jousilahti P., Barengo N.C., Qiao Q., Lakka T.A.,
Toumilehto J. Physical activity, cardiovascular risk
factors, and mortality among Finnish adults with diabetes. Diabetes Care 2005; 28 (4): 799–805.
7. Van den Berghe G. Insulin vs. strict blood glucose
control to achieve a survival benefit after AMI? Eur.
Heart J. 2005; 26: 639–641.
8. Parris E.S., Lawrence D.B., Mohn L.A., Long L.B.
Adherence to statin therapy and LDL cholesterol goal
attainment by patients with diabetes and dyslipidemia. Diabetes Care 2005; 28 (4): 595–598.
9. Hall G.C., Roberts C.M., Boulis M., Mo J., MacRae K.D.
Diabetes and the risk of lung cancer. Diabetes Care
2005; 28: 590–593.
Natarajan S., Liao Y., Sinha D., Cao G.,
McGee D.L., Lipsitz S.R. Sex differences
in the effect of diabetes duration on
coronary heart disease mortality.
Arch. Intern. Med. 2005; 165 (28): 430–435
Choroba niedokrwienna serca jest główną przyczyną
zwiększonej chorobowości i śmiertelności w krajach rozwiniętych. Jednocześnie wykazano, że intensywne leczenie zapobiega postępowi zmian i wydłuża czas przeżycia w okresie wolnym od choroby. Ponad wszelką wątpliwość stwierdzono, że główną przyczyną zgonów
u chorych na cukrzycę są powikłania sercowo-naczyniowe — ponad 60% z nich umiera z tego powodu.
Powikłania sercowo-naczyniowe są przyczyną skrócenia czasu przeżycia oraz znacznego pogorszenia jakości życia chorych. We współczesnych standardach
postępowania u chorych na cukrzycę kładzie się nacisk
na bardzo intensywną profilaktykę i leczenie chorych na
cukrzycę ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca — Diab. Dośw. i Klin. 2004; 4 (supl. E): E1–E42.
Celem badań Natarajana i wsp. było znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych związanego z krótszym (< 10 lat)
i dłuższym czasem trwania cukrzycy (≥ 10 lat) różni się
w zależności od płci.
Autorzy zbadali 10 871 chorych w wieku 35–74 lat,
wykorzystując bazę danych NHANESI. Określono śmiertelność w przebiegu choroby niedokrwiennej serca/1000
osobolat i podzielono całą badaną grupę na wiele podgrup. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli 1.
Stwierdzono, że u mężczyzn rozpoznanie zawału serca (MI, myocardial infarction) wiązało się ze zbliżonym
ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych obserwowanym jak u chorych na długo lub krótko trwającą
cukrzycę. Odpowiednie wskaźniki śmiertelności na 1000
osobolat wynosiły: 15,2, 13,2 i 11,4. U kobiet rozpoznanie długo trwającej cukrzycy istotnie zwiększało ryzyko
www.ddk.viamedica.pl
231
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 3
Tabela 1. Współczynniki śmiertelności w przebiegu choroby niedokrwiennej serca/1000 osobolat
Mężczyźni
Chorzy bez zawału serca lub bez cukrzycy
5,5 (95% CI 4,8–6,2)
7,9 (95% CI 2,5–3,3)
Chorzy po przebyciu zawału serca
15,2 (95% CI 11,6–20,0)
7,3 (95% CI 5,0–10,8)
Chorzy na cukrzycę trwającą mniej niż 10 lat
13,2 (95% CI 7,9–22,1)
5,2 (95% CI 3,5–7,7)
Chorzy na cukrzycę trwającą 10 lat lub dłużej
11,4 (95% CI 6,4–20,3)
10,7 (95% CI 7,5–15,5)
Chorzy na cukrzycę trwającą mniej niż 10 lat, po przebytym zawale
36,0 (95% CI 16,7–77,7)
9,3 (95% CI 4,3–19,9)
Chorzy na cukrzycę trwającą 10 lat lub dłużej, po przebytym zawale
35,4 (95% CI 14,0–89,7)
21,6 (95% CI 6,1–76,0)
zgonu (10,7) w porównaniu z krótko trwającą cukrzycą
(5,2) i zawałem serca (7,3). Badanie wskazuje na istotny
wpływ długotrwałej cukrzycy u kobiet, u których choroba
ta jest czynnikiem ryzyka zgonu sercowego o większym
znaczeniu niż przebycie w przeszłości zawału serca. Zdaniem autorów wyniki badania powinny być uwzględnione
w aktualizacjach wytycznych, w formie zalecenia intensyfikacji działań prewencyjnych w tej grupie kobiet.
Praca wnosi wiele nowych, praktycznych uwag. Zbadano bardzo dużą grupę osób, uzyskując wiarygodne
wyniki. Autorzy wykazali, że liczba zgonów kobiet cierpiących na chorobę niedokrwienną serca jest mniejsza
niż mężczyzn. Jednak u kobiet chorych na cukrzycę
trwającą 10 lub więcej lat ryzyko zgonu szybko rośnie.
Dlatego należy prowadzić bardzo intensywne postępowanie zapobiegawcze oraz terapeutyczne w tej grupie
chorych. Ryzyko powikłań, w tym również śmiertelnych,
u kobiet chorych na cukrzycę trwającą 10 lub więcej lat
jest także bardzo duże.
Smith W.D., Winterstein A.G., Johns T.,
Rosenberg E., Sauer B.C. Causes
of hyperglycemia and hypoglycemia in adult
inpatients. Am. J. Health — Syst. Pharm.
2005; 62 (1): 714–719
Częstość błędów w postępowaniu terapeutycznym
u chorych hospitalizowanych szacuje się na 1–10%.
Grupą osób szczególnego ryzyka, w której częściej występują niepożądane zdarzenia, są chorzy na cukrzycę
leczeni na oddziałach intensywnej terapii oraz pacjenci,
u których stosowano insulinę. Z danych American Diabetes Association (ADA) wynika, że insulina i leki przeciwcukrzycowe znajdują się w grupie 10 leków najczęściej prowadzących do rozwoju objawów ubocznych.
Celem Smitha i wsp. było określenie częstości oraz
przyczyn występowania epizodów hipoglikemii lub hiperglikemii u dorosłych hospitalizowanych pacjentów.
Badanie przeprowadzono w okresie od lutego do lipca
2003 roku w szpitalu uniwersyteckim w Houston. Autorzy pracy przeprowadzili prospektywną ocenę na podstawie stężenia glukozy we krwi oznaczanego w laboratorium szpitalnym. Za hiperglikemię uznawano stężenie
232
Kobiety
glukozy przekraczające 400 mg/dl, a za hipoglikemię
— stężenie glukozy we krwi wynoszące poniżej 40 mg/dl.
Ponadto określono szczególne przypadki, których nie
brano pod uwagę (np. przyjęcie pacjenta do szpitala
z powodu kwasicy ketonowej itp.). Po zebraniu wszystkich danych losowo wybrane osoby zostały ponownie
poddane analizie przez zespół ekspertów składający się
z lekarza specjalisty, farmakoepidemiologa oraz dwóch
farmaceutów klinicznych. W czasie badania hospitalizowano 4789 pacjentów, wśród których zdiagnozowano
188 przypadków hipoglikemii i 321 przypadków hiperglikemii. Po dokładnej analizie części z nich stwierdzono, że 69% przypadków hipoglikemii i 100% przypadków hiperglikemii można było zapobiec. Najczęstszą
przyczyną wystąpienia hipoglikemii była zmiana zaplanowanej terapii, w tym ograniczenie podaży kalorii bez
zmiany dawkowania leku. Często ograniczenie spożywania pokarmu było spowodowane przyczynami medycznymi — testami diagnostycznymi lub planowanymi
zabiegami chirurgicznymi. Natomiast do hiperglikemii
najczęściej dochodziło, gdy chory na cukrzycę był przyjmowany do szpitala z innych powodów, a lekarz prowadzący nie koncentrował się na kontroli glikemii. Analiza
uzyskanych wyników wskazuje, że hospitalizacja wiąże
się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń stężenia glukozy
we krwi. Autorzy pracy uważają, że liczba podobnych
incydentów może być ograniczona przez wcześniejsze
planowanie procedur medycznych, lepszą komunikację
wśród personelu medycznego oraz dokładniejsze monitorowanie glikemii.
Hipoglikemia i hiperglikemia prowadzą do rozwoju
powikłań cukrzycy oraz poważnych zaburzeń funkcjonowaniu organizmu. Autorzy pracy wskazują, że częstość tego typu powikłań jest bardzo duża i dotyczy
znacznego odsetka hospitalizowanych. W przekonaniu
autorów najważniejszy jest jednak fakt, że wielu z tych
powikłań można było uniknąć. Profilaktyka powinna zacząć się już w momencie przyjmowania chorego na oddział (kontrola podaży leków hipoglikemizujących), podczas badań diagnostycznych oraz przy prowadzeniu zabiegów operacyjnych.
Autorzy dość optymistycznie oceniają szanse poprawy wyników. Jednak w wielu przypadkach prawdopo-
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — kwiecień 2005
dobnie trudno będzie osiągnąć tę poprawę, ponieważ
części powikłań nie będzie można niestety uniknąć.
Alssema M., Dekker J.M., Nijpels G.,
Stehouwer C.D.A., Bouter L.M., Heine R.J.
Proinsulin concentration is an independent
predictor of all — cause and cardiovascular
mortality.
Diabetes Care 2005; 28 (4): 860–865
Hiperinsulinemia jest wskaźnikiem insulinooporności
i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności oraz
chorobowości z powodu towarzyszących cukrzycy powikłań sercowo-naczyniowych. Wykazano, że korelacja
między insulinemią a powikłaniami sercowo-naczyniowymi jest słabsza niż korelacja między stężeniem insuliny na czczo a śmiertelnością w przebiegu chorób układu sercowo-naczyniowego.
W wielu badaniach posługiwano się różnymi wskaźnikami insulinooporności (stężenie insuliny lub proinsuliny, wskaźnik HOMA), uzyskując znamienną zależność
pomiędzy badanym wskaźnikiem a występowaniem
chorób układu sercowo-naczyniowego.
Celem Alssema i wsp. było określenie, który z badanych czynników jest niezależnym predyktorem powikłań
śmiertelnych ogólnie oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę.
Autorzy poddali analizie wyniki 11-letniej obserwacji
medycznej mieszkańców miasta Hoorn w Danii: 277
osób bez zaburzeń metabolizmu glukozy, 208 osób cechujących się upośledzoną tolerancją glukozy i 119
osób z niedawno wykrytą cukrzycą typu 2. W analizach
wieloczynnikowych posłużono się metodą oceny ryzyka
według proporcjonalnego modelu Coxa, uwzględniając
w modelach wiek, płeć, stężenie lipidów, metabolizm
glukozy, wartość ciśnienia tętniczego, wskaźnik masy
ciała (BMI, body mass index). Odsetek zgonów z wszystkich wyżej wymienionych przyczyn zwiększał się wraz
z nasileniem zaburzeń metabolizmu glukozy od 21,3%
poprzez 26,4% do 35,3% (p < 0,04). Podobną tendencję zaobserwowano w przypadkach zgonów z powodu
chorób układu sercowo-naczyniowego: 7,2%, 10,6%
i 14,3% (p = NS). Spośród analizowanych czynników
(stężenie insuliny i proinsuliny na czczo oraz po posiłku,
współczynnik proinsulina/insulina, wskaźnik insulinooporności HOMA, wskaźnik funkcji komórek b
— HOMA B) jedynie podwyższone stężenie proinsuliny
na czczo zwiększało w niezależny sposób ryzyko zgonu
i ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego. Przyrost stężenia proinsuliny na czczo o jeden kwartyl zwiększał ryzyko zgonu o 21%, a ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego — o 33%. Zdaniem autorów pracy proinsulina może
odgrywać rolę czynnika pośredniczącego pomiędzy insulinoopornością a procesami miażdżycowymi. Postu-
luje się, że pod jej wpływem wzrasta stężenie inhibitora
plazminogenu I.
Autorzy pracy wykazali zależność między stężeniem proinsuliny na czczo a śmiertelnością z wszystkich uwzględnianych przyczyn, jak i z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę. Autorzy
stwierdzili również, że stężenie proinsuliny na czczo
jest niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności
ogólnej oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę.
Proinsulina odgrywa ważną rolę diagnostyczną
w określeniu zależności między insulinoopornością
a rozwojem powikłań sercowo-naczyniowych.
Cały czas poszukuje się odpowiedniego parametru,
który pozwoliłby na szybsze określenie zależności między rozwojem insulinooporności a rozwojem powikłań
u chorych na cukrzycę. Prawdopodobnie oznaczenie
stężenia proinsuliny jest właściwym krokiem w tym kierunku. Dalsze badania przyniosą odpowiedź na podstawowe pytanie, czy proinsulina jest dobrym, niezależnym predyktorem powikłań śmiertelnych u chorych
na cukrzycę.
Emberson J.R., Whincup P.H., Lawlor D.A.,
Montaner D., Ebrahim S. Coronary heart
disease prevention in clinical practice:
are patients with diabetes special? Evidence
from two studies of older men and women.
Heart 2005; 91: 451–455
Cukrzycy towarzyszy zwiększenie ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych oraz wzrost ryzyka zgonu. Ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych
u chorych na cukrzycę jest ogromne. W wielu randomizowanych badaniach i w metaanalizach wykazano, że
kwas acetylosalicylowy, statyny oraz inhibitory konwertazy w bardzo znaczący sposób zapobiegają rozwojowi
chorób układu sercowo-naczyniowego u osób cierpiących na cukrzycę. Wykazano również niezwykle korzystny wpływ obniżenia wartości ciśnienia tętniczego na zapobieganie wspomnianym powikłaniom u chorych na
cukrzycę.
Towarzystwa diabetologiczne od wielu lat zalecają,
aby chorych na cukrzycę typu 2 objąć szczególną opieką.
Celem Embersona i wsp. było porównanie efektywności działań, które mają zapobiegać chorobom układu
krążenia u chorych na cukrzycę typu 2 i u osób bez tej
choroby. Podstawą pracy były wyniki prowadzonych
w latach 1998–2001 badań, w których wzięło udział 4252
mężczyzn i 4286 kobiet w wieku 60–79 lat, mieszkających w 24 miastach Wielkiej Brytanii. Chorobę niedokrwienną serca stwierdzono u 20% mężczyzn i 12% kobiet, a cukrzycę odpowiednio: u 7% i 5%. W ramach
prewencji wtórnej nie obserwowano różnic między cho-
www.ddk.viamedica.pl
233
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 3
rymi na cukrzycę i osób bez tej choroby dotyczących
częstości stosowania kwasu acetylosalicylowego (przykładowo, dla mężczyzn 72,5% vs. 71,1%), statyn (25,0%
vs. 24,3%) oraz beta-blokerów (29,8% vs. 31,4%). Natomiast różnica była widoczna w odniesieniu do inhibitorów konwertazy angiotensyny, które częściej stosowały
osoby chore na cukrzycę (34,5% vs. 19,7%). Przedstawione dane znalazły odzwierciedlenie w stosunkowo niskim poziomie kontroli czynników ryzyka choroby wieńcowej: odsetek mężczyzn i kobiet chorych na cukrzycę,
u których stwierdzono ciśnienie skurczowe poniżej 130
mm Hg, wyniósł 22,9% i 21,4% w grupie prewencji wtórnej. Podobnie odsetek osób charakteryzujących się stężeniem cholesterolu całkowitego poniżej 5,9 mmol/l wyniósł 34,7% i 17,5% w prewencji wtórnej. Autorzy pracy
podkreślają, że poprawa skuteczności prewencji u chorych na cukrzycę powinna mieć priorytetowe znaczenie.
W prezentowanej pracy zakres działań poświęconych
prewencji wtórnej był podobny u chorych na cukrzycę
i u osób bez tej choroby. Zdaniem autorów wskazuje to
na fakt, że czynnikiem ograniczającym skuteczność prewencji wtórnej u chorych na cukrzycę jest standard opieki zapewnianej osobom z chorobą wieńcową.
Autorzy pracy zwracają uwagę na niezwykle ważny
problem, jakim jest realizacja zaleceń proponowanych
przez towarzystwa naukowe, w tym wypadku — przez
towarzystwa diabetologiczne. Na podstawie wyników
przeprowadzonych obszernych badań towarzystwa zalecają profilaktykę rozwoju powikłań cukrzycy. Wytyczne te muszą jednak być realizowane przez lekarzy, pielęgniarki i samych chorych. Jak przedstawiono w omawianej pracy, stopień stosowania się do wspomnianych
zaleceń nie jest najlepszy.
W badaniu DYNAMIC 2 wykazano, że ciśnienie skurczowe, którego wartość przekracza 140 mm Hg, stwierdza się u 45,7%, a rozkurczowe wynoszące ponad
85 mm Hg — u 40,6% badanych. Ciśnienie skurczowe
mniejsze niż 130 mm Hg stwierdzono w wyżej wymienionym badaniu jedynie u 7,66%, a rozkurczowe poniżej 85 mm Hg — u 8,42% osób.
W badaniu DEPAG przeprowadzonym w krajach będących nowymi członkami Unii Europejskiej wykazano,
że ciśnienie skurczowe wyższe od 130 mm Hg notuje
się u 19,02% chorych na cukrzycę, a rozkurczowe poniżej wartości 80 mm Hg u 19,73% badanych; w polskich
warunkach odpowiednio: u 19,98% i u 24,15% chorych
na cukrzycę.
Z przedstawionych rezultatów badań wynika, że realizacja zaleceń towarzystw diabetologicznych napotyka na ogromne trudności. Dotyczy to zarówno całego
świata, krajów będących nowymi członkami Unii Europejskiej, jak i Polski. Należy jednak uczynić wszystko,
aby w jak największym stopniu realizować wspomniane
zalecenia.
234
McAlister F.A., Majumdar S.R., Blitz S.,
Rowe B.H., Romney J., Marrie T.J.
The relation between hyperglycemia
and outcomes in 2,471 patients admitted
to the hospital with community — acquired
pneumonia.
Diabetes Care 2005; 28 (4): 810–815
Jak wykazano w amerykańskich badaniach statystycznych, w ciągu każdego roku ponad 5 mln osób
cierpi z powodu zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc.
Koszt związany z leczeniem tych chorych wynosi w Stanach Zjednoczonych rocznie około 9 mld dolarów. Zewnątrzszpitalne zapalenie płuc jest szóstą co do częstości przyczyną zgonów pacjentów w Stanach Zjednoczonych, a współczynnik śmiertelności wynosi 8–14%. Największy współczynnik śmiertelności występuje u chorych hospitalizowanych z powodu zewnątrzszpitalnego
zapalenia płuc.
Wyniki leczenia może poprawić szybsze wykrywanie
oraz optymalna i odpowiednio długa antybiotykoterapia.
Hiperglikemia jest niezależnym czynnikiem zwiększonego ryzyka chorobowości i śmiertelności u chorych
przyjętych z powodu ostrych incydentów wieńcowych,
udaru mózgu, niewydolności serca, udarów i zabiegów
operacyjnych. Stężenie glukozy wynoszące co najmniej
14 mmol/l uważa się za jeden z 20 czynników złego
rokowania u chorych na zapalenie płuc. Niemniej jednak niejasny pozostaje związek między mniejszą glikemią a rokowaniem u chorych na cukrzycę.
McAlister i wsp. przeprowadzili analizę zależności
pomiędzy hiperglikemią a przebiegiem choroby i rokowaniem u pacjentów hospitalizowanych z powodu
zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc. Było to prospektywne badanie kohortowe. Przeprowadzono je wśród
2471 pacjentów hospitalizowanych z powodu zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc w okresie od 15 listopada 2000 roku do 14 listopada 2002 roku. Połowę badanych stanowiły osoby w wieku 75 lat i starsze.
U 279 pacjentów stężenie glukozy w surowicy przekraczało 11 mmol/l (glikemia tej wielkości występowała u 40% badanych z uprzednio rozpoznaną cukrzycą
i u 5% osób bez uprzednio rozpoznanej cukrzycy).
Wewnątrzszpitalne powikłania wystąpiły u 23% osób;
9% pacjentów zmarło w trakcie pobytu w szpitalu.
W porównaniu z osobami charakteryzującymi się glikemią nieprzekraczającą 11 mmol/l pacjenci cechujący się wyższym stężeniem glukozy w surowicy byli
obciążeni znamiennie większym ryzykiem zgonu (odpowiednio 9% i 13%) i innych powikłań (22% i 29%).
Glikemia powyżej 11 mmol/l była czynnikiem ryzyka
zgonu i powikłań, także po uwzględnieniu różnic dotyczących wyjściowej punktacji w skali ciężkości zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc.
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — kwiecień 2005
Podsumowując, hiperglikemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka cięższego przebiegu i gorszego rokowania
w przypadku zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc.
Autorzy wykazali, że hiperglikemia przy przyjęciu do
szpitala jest istotnym czynnikiem pogarszającym rokowanie u chorych z zewnątrzszpitalnym zapaleniem płuc.
Dotyczy to zarówno chorych z wcześniej rozpoznaną
i leczoną cukrzycą, jak i z hiperglikemią rozpoznaną de
novo.
Uważam, że najważniejszą informacją płynącą ze
wspomnianej pracy jest stwierdzenie, że ryzyko powikłań rośnie o 3% na każdy wzrost glikemii o 1 mmol/l.
Daje to odpowiedź na pytanie, jak istotne jest intensywne leczenie hipoglikemizujące w zapobieganiu powikłaniom, w tym w wypadku towarzyszącym zapaleniu płuc.
Hu G., Jousilahti P., Barengo N.C., Qiao Q.,
Lakka T.A., Toumilehto J. Physical activity,
cardiovascular risk factors, and mortality
among Finnish adults with diabetes.
Diabetes Care 2005; 28 (4): 799–805
Gwałtowny wzrost liczby chorych na cukrzycę typu 2
jest poważnym problemem społeczno-ekonomicznym
początku XXI wieku, i to zarówno w krajach rozwijających się, jak i w rozwiniętych. Szacuje się, że w 2030
roku 366 mln osób będzie chorych na cukrzycę. Powikłania sercowo-naczyniowe są przyczyną 75% zgonów
u tych osób. Otyłość, nadciśnienie i dyslipidemia są najczęstszymi czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, jak również wpływają na przyspieszenie progresji powikłań naczyniowych u chorych na cukrzycę.
Wiele przeprowadzonych badań wskazuje, że aktywność fizyczna wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka całkowitej i zależnej od powikłań sercowo-naczyniowych
śmiertelności u chorych na cukrzycę, charakteryzujących się obecnością zaburzeń tolerancji glukozy. W żadnym badaniu nie uwzględniono jednak analizy złożonego wpływu aktywności fizycznej i pozostałych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego na
stan zdrowia chorych na cukrzycę typu 2.
Celem Hu i wsp. była ocena zależności między aktywnością fizyczną, innymi czynnikami ryzyka a śmiertelnością całkowitą i z przyczyn sercowo-naczyniowych
w grupie 3708 chorych na cukrzycę typu 2 w wieku 25–
–74 lat. Podstawą pracy były dane pochodzące z okresowych badań przekrojowych populacji fińskiej. Aktywność fizyczna oceniana na podstawie kwestionariusza
oznaczała łącznie aktywność w miejscu pracy (determinowaną jej charakterem), sposób dotarcia do pracy
i powrotu z niej oraz aktywność w trakcie czasu wolnego. W analizie wieloczynnikowej według proporcjonalnego modelu Coxa, uwzględniającej wiek, płeć, BMI,
wartość ciśnienia, stężenie cholesterolu całkowitego,
palenie tytoniu, wykazano, że w przypadku umiarkowanej i dużej aktywności fizycznej, w odniesieniu do grupy
o niskim poziomie aktywności, śmiertelność całkowita
zmalała odpowiednio o 39% i 45%, a śmiertelność
z przyczyn sercowo-naczyniowych — o 43% i 46%. Wykazano korzystny wpływ aktywności fizycznej podczas
analizy pozostałych czynników ryzyka: BMI, cholesterolu, ciśnienia tętniczego, palenia tytoniu. Zdaniem autorów
mała aktywność fizyczna może być jednym z ważniejszych czynników ryzyka zgonu, a racjonalny plan ćwiczeń fizycznych powinien być integralną częścią terapii
chorych na cukrzycę typu 2.
Autorzy udowodnili, prawdopodobnie po raz pierwszy w tak jednoznaczny sposób, znaczenie aktywności
fizycznej w zmniejszaniu zarówno śmiertelności ogólnej,
jak i z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych na
cukrzycę. Autorzy kompleksowo poddali ocenie aktywność fizyczną. Określali aktywność fizyczną w pracy,
w drodze do niej i poza nią.
Wyniki te są bardzo przekonujące. Finlandia jest krajem, w którym średnia długość życia jest bardzo duża.
Powodem tego jest zapewne fakt, że w tym kraju kładzie
się duży nacisk na aktywność fizyczną.
Warto dążyć do tego, by podobne metody stosowano również w Polsce.
Van den Berghe G. Insulin vs. strict blood
glucose control to achieve a survival benefit
after AMI? Eur. Heart J. 2005; 26: 639–641
Chorzy na cukrzycę typu 2 stanowią aż 20% wszystkich osób cierpiących z powodu zawału serca. Wśród
czynników zwiększonego ryzyka wystąpienia zawału serca u chorych na cukrzycę należy wymienić: rozległe
zmiany miażdżycowe w naczyniach, neuropatię autonomiczną, wzrost ryzyka tworzenia się zakrzepów, zaburzenia fibrynolizy. Zawał serca prowadzi do zwiększenia
aktywności adrenergicznej, co z kolei jest przyczyną nasilenia lipolizy, a poprzez to wzrostu stężenia wolnych
kwasów tłuszczowych (FFA, free fatty acids). Zmiany
hormonalne prowadzą do zmniejszenia insulinooporności i zmniejszenia zużycia glukozy. Wzrost stężenia FFA
i ich oksydacja powodują niedokrwienne uszkodzenie
miokardium.
W badaniu DIGAMI wykazano, że u chorych na cukrzycę i z zawałem serca leczenie infuzją insuliny z glukozą w ciągu pierwszych 24 godzin zmniejsza jednoroczną śmiertelność o 30%. Jednocześnie stwierdzono,
że po 3, 4 latach ryzyko zgonu u leczonych intensywnie
zmniejsza się aż o 11%.
Malmberg K., Ryden L., Wedel H. i wsp. w pracy
„Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity”
www.ddk.viamedica.pl
235
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 3
(Eur. Heart J. 2005; 23: 1–12) przedstawili wyniki badania trzech grup chorych cierpiących z powodu ostrego
zawału serca.
Chorych z grupy 1 (474 osoby) leczono infuzją insuliny z glukozą przez 24 godziny, a następnie podawaną
podskórnie insuliną. U pacjentów z grupy 2 (473 osoby)
przez pierwsze 24 godziny stosowano infuzję insuliny
z glukozą, a następnie standardowe metody wyrównania glikemii. Do grupy 3 (300 badanych) zakwalifikowano
osoby leczone zgodnie z zasadami postępowania stosowanymi w poszczególnych ośrodkach. Badane grupy nie
różniły się wskaźnikiem śmiertelności, który wynosił
18,4%.
Wyniki badania DIGAMI 2 nie potwierdziły faktu, że
infuzja insuliny w pierwszych 24 godzinach, a następnie
prowadzenie podskórnej podaży insuliny u chorych na
cukrzycę typu 2 cierpiących z powodu zawału serca
poprawia rokowanie. Jednocześnie jednak wykazano,
że stężenie glukozy jest najważniejszym niezależnym
czynnikiem predykcji odległej śmiertelności.
Van den Berghe ponownie podsumowuje te badania. Autorka wskazuje, że chorzy na cukrzycę charakteryzują się 1,5–2,0 razy wyższym ryzykiem zgonu po zawale serca w porównaniu z osobami bez tej choroby.
Wyniki badania DIGAMI 1 z 1995 roku sugerowały
korzyści ze stosowania intensywnej insulinoterapii (wlew
GIK przez 48 godzin, a następnie insulina podskórnie
przez co najmniej 3 miesiące) u chorych na cukrzycę ze
współistniejącym zawałem serca. Badanie DIGAMI 2 nie
potwierdziło tych rezultatów — nie wykazano różnic dotyczących śmiertelności i powikłań po zawale pomiędzy
grupami stosującymi intensywną insulinoterapię; infuzję
GIK, a następnie leczenie konwencjonalne i grupą leczonych tylko konwencjonalnie. Co istotne, nawet w grupie intensywnej terapii insuliną nie osiągnięto zakładanych wartości glikemii. W obserwacji długoterminowej
gorsza kontrola glikemii — niezależnie od stosowania
i dawki insuliny — była samodzielnym czynnikiem ryzyka
wystąpienia powikłań. W badaniu DIGAMI 1 istotna
29-procentowa redukcja śmiertelności w grupie leczonej intensywną insulinoterapią wiązała się z poprawą
kontroli glikemii. Zdaniem autorki najistotniejsze jest uzyskanie redukcji hiperglikemii, a nie środki, jakimi się ten
cel osiąga. Hiperglikemia jest toksyczna dla serca
w okresie zawału, ale też dla wielu innych organów
(po udarze mózgu, w niedokrwistości, posocznicy i niewydolności wielonarządowej). Autorka dostrzega szansę uzyskania poprawy rokowania u chorych na cukrzycę ze współistniejącym zawałem w rozwoju metod częstego, nieinwazyjnego monitorowania glikemii i w stosowaniu automatycznych pomp insulinowych dostosowujących dawkę insuliny do stężenia glukozy.
Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego wobec wątpliwości metodycznych
236
dotyczących badania DIGAMI 2 i faktu, iż przeprowadzone badania charakteryzują się częściowo przeciwstawnymi wnioskami, należy oczekiwać rezultatów trzeciego, rozstrzygającego badania. Ponieważ jednak
z badania DIGAMI 2 wynika, że istotnym wskaźnikiem
śmiertelności w zawale serca u chorych na cukrzycę
jest wartość glikemii, należy w tych przypadkach dążyć
do jak najszybszej, pewnej i stałej normalizacji glikemii.
U chorych z zawałem serca leczonych na oddziale intensywnej terapii najlepszym, najszybszym i najbezpieczniejszym sposobem uzyskania normoglikemii jest dożylna
podaż insuliny z równoczesnym wlewem glukozy o odpowiedniej kaloryczności. Żadna inna metoda leczenia
hipoglikemizującego nie zapewnia precyzyjnej kontroli glikemii u chorych z zawałem serca i cukrzycą. Również po
zawale w dalszym ciągu najważniejszą kwestią w leczeniu pacjentów chorych na cukrzycę pozostaje całkowita
normalizacja glikemii. W związku z tym chorzy wypisani
z ośrodka kardiologicznego powinni pozostawać pod
opieką specjalisty diabetologa.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne uwzględniło powyższe stanowisko we własnych wytycznych dotyczących postępowania w cukrzycy zalecanych na 2005 rok.
Parris E.S., Lawrence D.B., Mohn L.A.,
Long L.B. Adherence to statin therapy and
LDL cholesterol goal attainment by patients
with diabetes and dyslipidemia.
Diabetes Care 2005; 28 (4): 595–598
Parris i wsp. oceniali zależność pomiędzy stosowaniem statyn przez chorych na cukrzycę ze współistniejącą dyslipidemią a osiągnięciem u nich docelowego
stężenia cholesterolu frakcji LDL w surowicy krwi oraz
analizowali powszechność niestosowania leczenia statynami w tej grupie pacjentów.
W Stanach Zjednoczonych na cukrzycę choruje
16 mln osób. W tej grupie istnieje znacznie zwiększone
ryzyko wystąpienia schorzeń sercowo-naczyniowych,
głównie choroby niedokrwiennej serca (u chorych na
cukrzycę ryzyko incydentów wieńcowych jest takie
samo, jak u osób z chorobą niedokrwienną serca).
W badaniach wykazano, że terapia statynami redukuje ryzyko wystąpienia schorzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca, cukrzycą oraz nieprawidłową tolerancją
glukozy [Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S),
ASCOT-LLA (angloskandynawskie badanie kardiologiczne — część oceniająca stężenie lipidów), GREACE].
Mimo powszechnie znanych i publikowanych wytycznych chorzy chorzy cechujący się zwiększonym stężeniem cholesterolu prawdopodobnie nie są właściwie leczeni. Według jednej z analiz organizacji ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych spośród 6586 pacjentów
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — kwiecień 2005
tylko u 15,8% osiągnięto zamierzone stężenie cholesterolu frakcji LDL w surowicy poniżej 100 mg/dl. W analizie 34 501 pacjentów w starszym wieku (23,5% chorych
na cukrzycę) procent dni, w których stosowano leczenie
dyslipidemii, wynosił: 79% w ciągu 3 miesięcy, 56%
w ciągu 6 miesięcy oraz 42% po 12 miesiącach. W tym
samym badaniu 2-letnie leczenie statynami stosowało:
40,1% pacjentów, którym przepisano leki po ostrym incydencie wieńcowym, 36,1% osób z chorobą niedokrwienną serca, 25,4% pacjentów leczonych profilaktycznie.
Autorzy poddali badaniu grupę 653 chorych na cukrzycę typu 1 i 2 leczonych z powodu dyslipidemii przez
co najmniej 9 miesięcy od stycznia 2001 do grudnia
2002 roku (przy wykorzystaniu informacji o 6 tys. pacjentów objętych programem kontroli diabetologicznej
spośród 188 tys. praktyk lekarzy rodzinnych). Badano
częstość osiągnięcia docelowego stężenia cholesterolu
frakcji LDL (< 100 mg/dl). Autorzy analizowali również
9-miesięczny wskaźnik używania leku (MPR, medication
possession rate) — definiowany jako procent dni, w których lek był przyjmowany przez pacjenta.
Autorzy wykazali, że średni MPR był znacząco wyższy u mężczyzn niż u kobiet (0,75 vs. 0,66). Ogółem
u 44% pacjentów (n = 290) osiągnięto stężenie cholesterolu frakcji LDL poniżej 100 mg/dl (52% mężczyzn
i 37% kobiet). Wystąpiła również wyraźna korelacja
ujemna między MPR i stężeniem cholesterolu frakcji
LDL w osoczu. Średnia wartość MPR w przypadku 290
pacjentów, u których stężenie cholesterolu frakcji LDL
zmniejszyło się do poniżej 100 mg/dl (0,82), była znacząco wyższa niż u 363 osób, u których do końca badania nie osiągnięto założonego stężenia cholesterolu
frakcji LDL (0,61). Prawdopodobieństwo uzyskania takiego stężenia cholesterolu frakcji LDL wzrastało wraz
ze zwiększaniem wartości MPR. U pacjentów, u których wartość MPR przekraczała 0,8, szanse na sukces
terapeutyczny wynosiły 56–78%. To prawdopodobieństwo zmniejszało się do 20–42%, gdy MPR wynosił poniżej 0,8. Wybór statyny miał wpływ na stężenie cholesterolu frakcji LDL.
Zdaniem autorów:
— opieka medyczna, którą są objęci chorzy na cukrzycę, a szczególnie problem systematycznego
stosowania leków, stały się coraz bardziej złożone, prowadząc do powstawania barier w osiąganiu celów terapeutycznych;
— liczba wizyt u lekarza pierwszego kontaktu, podczas których wdrażana jest terapia hipoglikemizująca, hipotensyjna oraz obniżająca stężenie lipidów w surowicy, u tego samego pacjenta znacznie wzrosła w ciągu ostatnich 10 lat;
— surowe i skomplikowane normy kontroli stężenia
lipidów oraz ograniczony czas, jaki można poświę-
cić na dyskusję o aspektach leczenia, to kolejne
czynniki wpływające na niski poziom stosowania
wytycznych dotyczących leczenia dyslipidemii
u chorych na cukrzycę;
— udowodniona skuteczność statyn w osiąganiu
przez stosujących je pacjentów założonego stężenia cholesterolu frakcji LDL powinna w przypadku
porażek terapeutycznych sugerować niestosowanie się do zaleceń lekarskich.
Autorzy pracy przedstawili interesujące rezultaty badań. Zgodnie z ich sugestiami, aby osiągnąć lepsze wyniki leczenia, należy:
— edukować chorych na temat znaczenia kontroli
dyslipidemii,
— podać jasną informację dotyczącą dawkowania leków,
— zapewnić stały kontakt pomiędzy pacjentem a pracownikami służby zdrowia,
— wdrożyć strategię obniżania cen leków,
— oceniać i kontrolować niepożądane zdarzenia,
— rozważyć używanie przez pacjentów organizera
dziennego zażywania leków,
— uzgodnić wspólne cele terapeutyczne między lekarzem a pacjentem,
— wyraźnie informować chorego o korzyściach wynikających z wdrożenia terapii.
Hall G.C., Roberts C.M., Boulis M., Mo J.,
MacRae K.D. Diabetes and the risk of lung
cancer. Diabetes Care 2005; 28: 590–593
Hiperinsulinemia może zwiększać ryzyko rozwoju nowotworu przez bezpośredni wpływ, stymulację insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF, insulin-like growth factor), stymulację receptorów dla IGF. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano, że ryzyko rozwoju
raka jelita grubego jest 1,5–3,0 razy większe szczególnie
u kobiet. Zależy to od BMI, stężenia HbA1c, zwolnionego
pasażu jelitowego. Stwierdzono również, że ryzyko rozwoju raka pierwotnego wątroby wzrasta 2–3 razy. Zwiększa się także ryzyko rozwoju raka trzustki. Jednocześnie
wykazano, że maleje możliwość rozwoju raka piersi, natomiast wzrasta — rozwoju raka endometrium. Informacje na temat raka prostaty i raka płuca są rozbieżne.
Hall i wsp. analizowali występowanie raka płuc
u chorych na cukrzycę oraz porównali je ze stwierdzanym u pacjentów bez tej choroby.
Obserwacją trwającą średnio 8,5 roku (2,7–12,6 lat)
objęto 66 848 osób chorych na cukrzycę oraz 267 272
osób z grupy kontrolnej. Wykluczono cukrzycę u kobiet ciężarnych, obecność rozpoznanego raka płuc,
brak dobranej grupy kontrolnej.
Do badania zakwalifikowano chorych charakteryzujących się obecnością: guzów płuc, tchawicy, opłucnej,
oskrzeli, pęcherzyków, wysięku do opłucnej oraz (po
www.ddk.viamedica.pl
237
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 3
zweryfikowaniu) osoby poddane procedurom sugerujących raka płuca. Z badania wyłączono osoby cechujące
się pierwotnie obecnością guzów śródpiersia, śródbłoniaka i mięsaków opłucnej.
Łącznie badano 2659 przypadków raka, 430 w grupie chorych na cukrzycę, 2229 w grupie kontrolnej, 170
w grupie chorych bez cukrzycy. Ryzyko rozwoju raka
u chorych na cukrzycę wynosiło 1,63 (95% Cl 1,48–1,79)
na 1000 osobolat, natomiast w grupie kontrolnej 2,04
(95% Cl 1,96–2,13). Wyższe ryzyko rozwoju raka płuca
stwierdzono u mężczyzn w porównaniu z grupą kobiet.
Średni wiek zachorowania wynosił 72,9 roku.
238
Dokonując analizy porównawczej chorych na cukrzycę z grupą chorych bez cukrzycy, wykazano, że wskaźnik ryzyka rozwoju raka płuca u osób chorujących na
cukrzycę wynosi 0,88.
Po przeprowadzeniu badań autorzy sformułowali następujące wnioski:
— brak wzrostu ryzyka raka płuc u chorych na cukrzycę;
— mniejsza zapadalność na raka płuc u chorych na
cukrzycę może się częściowo wiązać z krótszym
oczekiwanym czasem przeżycia.
Ryzyko rozwoju niektórych nowotworów u chorych
na cukrzycę wzrasta, jednak nie dotyczy to raka płuca.
www.ddk.viamedica.pl