ASYSTENT RODZINY - Razem dla Mazowsza

Projekt systemowy „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 3 do Regulaminu uczestnictwa w szkoleniach oraz kursach,
realizowanych w ramach projektu systemowego
Mazowieckiego Centrum Polityki Społecznej
„Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” 2015
Poddziałanie 7.1.3 PO KL
pieczęć instytucji zgłaszającej
UZUPEŁNIENIE DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO NA SZKOLENIE „ASYSTENT RODZINY”*
UWAGA Uzupełnienie jest wymagane: od osób, które przesłały do MCPS WSTĘPNY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE
„ASYSTENT RODZINY” oraz od osób, które zamierzają zgłosić się na ww. szkolenie.
DATA WPŁYWU UZUPEŁNIENIA FORMULARZA: …………………………………………………………………………………………………….../
wypełnia Projektodawca – Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej/
Uzupełnienie do formularza zgłoszeniowego czytelnie wypełnione i podpisane należy przesłać do dnia
……………...,faksem na numer 022 622 47 32 lub e-mailem (zeskanowany) na adres ………………… W razie pytań prosimy o
kontakt pod numerem telefonu 022 622 42 32 w 46 – osobą odpowiedzialną za rekrutację na wyżej wymienione szkolenie
jest P. ………..
NAZWA INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ
DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ DO UDZIAŁU W SZKOLENIU:
IMIĘ I NAZWISKO
STANOWISKO
TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny lub komórkowy)
E-MAIL
Oświadczam, że ukończyłem/łam szkolenie/kurs uprawniający do wykonywania funkcji
asystenta rodziny, którego program był zgodny z wymogami Rozporządzenia Ministra
Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2011 r.(Dz. U. 2011 nr 272 poz. 1608) w
sprawie szkoleń na asystenta rodziny, trwającego min. 230 godzin dydaktycznych.
TAK
NIE
……………………….
Data
…..………………………………………
Podpis uczestnika
* według wymagań określonych w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2011
r. w sprawie szkoleń na asystenta rodziny (Dz. U. 2011 nr 272 poz. 1608).
Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej
Ul. Nowogrodzka 62a, 02-002 Warszawa
telefon: 022 622 42 32, faks: 022 622 47 32
www.mcps.mazovia.pl www.mcps-efs.pl
,