Karta Kwalifikacyjna Uczestnika Obozu Tenisa Stołowego 2013
Transkrypt
Karta Kwalifikacyjna Uczestnika Obozu Tenisa Stołowego 2013
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU GNIEWEK Table Tennis I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: Obóz Sportowy Tenisa Stołowego 2. Adres placówki: Ośrodek Sportowy Gorce aleja Tysiąclecia 74 34 – 400 Nowy Targ, Polska 3. Czas trwania od...............................do...........................................20__ (miejscowość, data) (podpis organizatora) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1. Dolegliwości lub objawy, które występują u dziecka*: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenia nocne, urazy kończyn, inne: …..................................................................... 2. Przebyte choroby (rok): błonica ............, żółtaczka zakaźna ............, dur (tyfus) brzuszny .........., inne ........................................................................ 3. Dziecko jest uczulone na …................................................................................. 4. Przyjmuje stale leki ….......................................... w dawce …..….................... 5. Jak znosi jazdę autokarem? ........................ ….................................................... 6. Czy nosi?: aparat ortodontyczny ........................., okulary ................................ 7. Inne: .................................................................................................................... W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie, niezbędne zabiegi diagnostyczne i operacje. 1. Imię i nazwisko uczestnika ………....……………………………...... 2. Data urodzenia ………………………………….…………………… 3. PESEL uczestnika…………………………………………………….. (miejscowość i data) (podpis matki/opiekunki i/lub ojca/opiekuna) *Jeżeli istnieją dolegliwości lub objawy odpowiednie zakreślić. 4. Numer ubezpieczenia…....…………………………………………… 5. Adres zamieszkania ……………………………….…………………. IV. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE 6. Adres do korespondencji…………………………………………….. 7. Nazwa i adres szkoły ………………….....….……………………….. Po zbadaniu dziecka i zapoznaniu się z informacjami rodziców (opiekunów) o jego/jej stanie zdrowia, stwierdzam brak przeciwwskazań do uczestnictwa w obozie sportowym tenisa stołowego 8. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce Wskazania i przeciwwskazania:................................................................................... wypoczynku….……....………………… telefon:…………………… 9. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości …......................…….. zł, słownie zł ……………………………........... (miejscowość i data) (podpis i pieczątka lekarza) V. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH WYCIĄG WARUNKÓW UCZESTNICTWA I WARUNKÓW DODATKOWYCH 1. Szczepienia ochronne (rok): tężec .........., błonica ............, dur .........., ospa ..........., inne............................................................................................ 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminów obozu: Przeciwpożarowego, kąpieli i regulaminu ośrodka gdzie organizowany jest pobyt oraz poleceń wychowawców, instruktorów, trenerów. 2. Inne: .…........................................................................................................... Uwagi: …......................................................................................................... (miejscowość i data) (podpis i pieczątka pielęgniarki) 2. Uczestnik jest zobowiązany zabrać ze sobą aktualną legitymację szkolną. 3. Na obozie obowiązuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i używania środków odurzających. Nieprzestrzeganie w/w spowoduje wydalenie uczestnika z obozu i odwiezienie do domu na koszt rodziców (opiekunów). VI. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY 4. W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika z obozu i odwiezienia go do domu na koszt rodziców. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 5. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe pozostawione podczas pobytu oraz w środkach transportu. 6. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za pieniądze oraz przedmioty wartościowe, które nie zostały zdeponowane u opiekuna grupy. (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia trener klubowy) (miejscowość i data) (podpis wychowawcy /trenera / opiekuna) VII. INFORMACJA O POBYCIE I STANIE ZDROWIA DZIECKA NA OBOZIE 7. Rodzice (opiekunowie) są odpowiedzialni za szkody materialne wyrządzone przez swoje dziecko i z tego tytułu przyjmują na siebie pełną odpowiedzialność cywilno-prawną. .................................................................................................................................... 8. Organizator nie zwraca pieniędzy za niewykorzystane dni pobytu na obozie. .................................................................................................................................... 9. Rodzice zobowiązani są do punktualnego przyprowadzenia uczestnika na miejsce wyjazdu oraz odebrania go po powrocie z miejsca zbiórki. .................................................................................................................................... (miejscowość i data) (podpis organizatora obozu) 10. Brak podpisów, niewypełnienie lub niedostarczenie karty kwalifikacyjnej może spowodować niedopuszczenie dziecka do zajęć, a nawet odesłanie z obozu na koszt rodziców (opiekunów) z przyczyn niezawinionych przez Organizatora. Oświadczamy, że przyjmujemy powyższe warunki. (miejscowość i data) (podpis matki/opiekunki i/lub ojca/opiekuna)