WNIOSEK LEASINGOWY

WNIOSEK LE ASINGOWY
Osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, S.J; S.C;
___________________________________________________________________________
DANE PODSTAWOWE:
Pełna nazwa Wnioskodawcy:
_______________________________________________________________________
Adres siedziby: ul. __________________________ nr _____ kod pocztowy ___-___ miejscowość _______________
Adres do korespondencji: ul. __________________________ nr _____ kod pocztowy ___-___ miejscowość
_______________
NIP ________________________
Tel/fax:
____________________
Tel. kom. _____________________
adres e-mail ______________________________ strona www.__________________
DANE UZUPEŁNIAJĄCE:
Typ prowadzonej działalności:
produkcja / usługi / handel*
Data rejestracji firmy:
___-___-_______
Liczba pracowników:
.............
(dzień/miesiąc/rok)
PROPONOWANY PRZEDMIOT LEASINGU I WARUNKI UMOWY
Nazwa, typ, model, rocznik
Cena jednostkowa (netto w pln)
…………………………………………………………
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………
Łączna wartość przedmiotu umowy leasingu
(netto w pln)
Ilość sztuk ……
……………………………………………………………
Opłata Wstępna (%) …..
Wartość końcowa (%) ….
Okres umowy (w miesiącach )
….
Dostawca:
WYBRANE DANE FINANSOWE:
Liczba
Przychody
Okres
miesięcy
ogółem
Koszty ogółem
Zysk brutto/dochód
……………………………
2010
amortyzacja
…
w tym
odsetki
………………
………………
……………………………
2009
12
amortyzacja
w tym
odsetki
………………
Główni dostawcy/podwykonawcy
Lp
nazwa firmy
ile lat
współ
pracy
przybliŜony
udział % w
zakupach
………………..
Główni odbiorcy/klienci
nazwa firmy
ile lat
współ
pracy
przybliŜony
udział % w
sprzedazy
1
2
3
WyraŜam zgodę na objęcie wnioskowanego przedmiotu leasingu*** opinią rzeczoznawcy (rekomendowanego przez ILPOL) i przyjmuję do
wiadomości, Ŝe z tytułu wykonanej ekspertyzy zostanę obciąŜony kwotą wskazaną w tabeli opłat i prowizji. Tabela opłat i prowizji dostępna
jest na stronie internetowej ILPOL (www.impuls-leasing.pl). Płatność nastąpi wg. uznania Finansującego, na podstawie faktury VAT w
terminie do 7 dni od daty wystawienia faktury lub poprzez podwyŜszenie wartości PL o kwotę wskazaną, w tabeli opłat i prowizji.
Oświadczenie:
Niniejszym oświadczam/y, Ŝe nie zalegam, zalegam/y* w kwocie____________________ z płatnościami
podatków wobec Urzędu Skarbowego oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne wobec Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych.
Pole obowiązkowe
………………………………………………
data i podpisy
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Wersja 08/04/10
Wnioskodawcy
Strona 1 z 3
WNIOSEK LE ASINGOWY
Osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, S.J; S.C;
___________________________________________________________________________
WYBRANE DANE DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ I WSPÓLNIKÓW
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Adres zameldowania na pobyt stały:
Telefon – praca/dom:
PESEL:
Numer dowodu:
Stan cywilny:
kawaler/panna
Ŝonaty/zamęŜna
Rozdzielność majątkowa:
Wykształcenie:
Tak
podstawowe
Status mieszkaniowy:
rozwiedziony/na
wdowiec/wdowa
Nie
średnie ogólnokształcące
właściciel mieszkania/domu
średnie zawodowe
najemca
wyŜsze
mieszka z rodzicami
inne
zakreśl właściwe pola znakiem X
1. Posiadane nieruchomości
Udział
korzystającego
Rodzaj i adres nieruchomości
Wartość
rynkowa
ObciąŜenie hipoteki
2. Środki transportu, maszyny, urządzenia
Rok
produkcji
Marka samochodu, typ maszyny, urządzenia
Wartość
rynkowa
ObciąŜenie
3. Funkcjonujące kredyty, poŜyczki, leasing i inne zobowiązania
Kredytodawca/
Nazwa podmiotu
Rodzaj
transakcji/przedmiot
Kwota
udzielona
w tys. PLN
ZadłuŜenie
aktualne w
tys. PLN
Miesięczna
opłata
w tys. PLN
Liczba
rat
Data
zakończenia
Zabezpieczenia
(rodzaj, wartość)
Ponadto oświadczam/y, Ŝe:
1) wszystkie powyŜsze informacje oraz przedstawione i załączone do wniosku dokumenty formalno prawne są prawdziwe i
zgodne ze stanem faktycznym.
2) dane finansowe podane w niniejszym wniosku są zgodne z dokumentami złoŜonymi w Urzędzie Skarbowym oraz Urzędzie
Statystycznym.
Oświadczam/y równieŜ, Ŝe wobec naszej firmy nie toczy się Ŝadne postępowanie egzekucyjne skierowane przeciwko majątkowi naszej
firmy, a w szczególności Ŝaden z rachunków ani innych składników majątku naszej firmy nie stanowi przedmiotu zajęcia. Ponadto
oświadczamy, Ŝe wobec naszej firmy nie toczy się postępowanie upadłościowe lub naprawcze.
Oświadczam/y, Ŝe są mi/nam znane przepisy kodeksu karnego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
WyraŜamy/wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez IMPULS-LEASING Polska Sp. z o.o. (dalej ILPOL), Raiffeisen Landesbank Oberosterreich (dalej RLBOO)
oraz podmioty zaleŜne i stowarzyszone z RLBOO, dostarczonych przeze mnie/nas moich/naszych danych osobowych, dokumentów oraz informacji
przekazanych w związku ze złoŜeniem wniosku o przyznanie leasingu, jak równieŜ na przekazywanie tych dokumentów, danych i informacji między ww.
podmiotami. Ponadto, wyraŜamy/wyraŜam równieŜ zgodę na wykorzystywanie przekazanych danych do przesyłania materiałów reklamowych ILPOL oraz
podmiotów zaleŜnych i stowarzyszonych z podmiotami grupy Banku RLBOO.
* niepotrzebne skreślić / wpisać właściwe
*** dotyczy uŜywanych przedmiotów leasingu
Pole obowiązkowe
………………………………………………
data i podpis
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Wersja 08/04/10
Wnioskodawcy
Strona 2 z 3
WNIOSEK LE ASINGOWY
Osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, S.J; S.C;
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Wersja 08/04/10
Strona 3 z 3