Zał nr 1 do ogłoszenia o naborze partnera

Załącznik nr 1
do ogłoszenia otwartego naboru partnera
do realizacji projektu w konkursie
nr RPWM.02.02.01-IZ.00-28-001/16
..........................…….
(pieczęć podmiotu)
......................................................
(miejscowość i data)
OFERTA WSPÓŁPRACY
W ramach ogłoszenia otwartego naboru partnera w celu wnioskowania
o dofinansowanie projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 20142020, Oś Priorytetowa 2: KADRY DLA GOSPODARKI, Działanie 2.2 Podniesienie jakości
oferty edukacyjnej ukierunkowanej na rozwój kompetencji kluczowych uczniów,
Poddziałanie 2.2.1 Podniesienie jakości oferty edukacyjnej ukierunkowanej na rozwój
kompetencji kluczowych uczniów - projekty konkursowe, Priorytet inwestycyjny 10i:
Ograniczenie i zapobieganie przedwczesnemu kończeniu nauki szkolnej oraz zapewnianie
równego dostępu do dobrej jakości wczesnej edukacji elementarnej oraz kształcenia
podstawowego, gimnazjalnego i ponadgimnazjalnego, z uwzględnieniem formalnych,
nieformalnych i pozaformalnych ścieżek kształcenia umożliwiających ponowne podjęcie
kształcenia i szkolenia, konkurs nr RPWM.02.02.01-IZ.00-28-001/16
I. Dane podmiotu
1) Pełna nazwa podmiotu
…………………………………………………………………………………………….…
.………………………………………………………………………………………………
2) Status prawny ..……………………………….………………………...….……….……….
3) NIP……………………………………………………………………………………..……
4) REGON ……………………………………………………………………………………..
5) Adres siedziby:
ulica: ………………………………………………………………………………………...
nr ………………………………… nr lokalu ……………………………………………
kod pocztowy …………………….. miejscowość ……………………………………….
telefon ……………………… fax ……………… e-mail …………………………….....
6) Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu
w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań
1
finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów) wraz z numerem telefonu
i adresem poczty elektronicznej
………………………………………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………………..…………
…………………..…………………………………………………………………………..
7) Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów roboczych wraz z numerem telefonu
i adresem poczty elektronicznej
………………………………………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………………..…………
…………………..…………………………………………………………………………..
II. Charakterystyka podmiotu
Opis działalności podmiotu, zgodność działań podmiotu z celami partnerstwa i projektu,
oferowany wkład partnera, posiadany potencjał finansowy, kadrowy, organizacyjny,
techniczny, proponowany zakres merytoryczny projektu, doświadczenie w realizacji
podobnych projektów, proponowany zakres współpracy w zakresie przygotowania
projektu itp.
2
III. Kryteria brane pod uwagę przy wyborze partnera.
l.p.
1
2
3
4
6
7
8.
9.
10.
8
10
11
Kryterium
Zgodność działania potencjalnego partnera z celami
partnerstwa
Deklarowany wkład potencjalnego partnera w
realizację celu partnerstwa
Proponowany zakres współpracy w zakresie
przygotowania projektu (zakres merytoryczny
projektu z podziałem projektu na zadania ze
wstępnym określeniem budżetu dla poszczególnych
zadań)
Gotowość współpracy z beneficjentem w trakcie
przygotowania projektu
Prowadzenie działalności na terenie województwa
warmińsko-mazurskiego
Posiadany potencjał finansowy niezbędny do
realizacji projektu
Posiadany potencjał kadrowy niezbędny do realizacji
projektu
Posiadany potencjał organizacyjny niezbędny do
realizacji projektu
Posiadany potencjał techniczny niezbędny do
realizacji projektu
Znajomość problematyki projektów edukacyjnych w
środowisku Gminy Dywity
Doświadczenie partnera w zakresie działań
przyrodniczo – matematycznych
Dotychczasowe doświadczenie min. 5 lat w
realizacji projektów współfinansowanych z Unii
Europejskiej (doświadczenie wnioskodawcy lub
oddelegowanej do projektu kadry)
Maksymalna liczba
punktów
10
10
10
10
5
5
5
5
5
5
10
10
3
Oświadczenie 1
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej ofercie są zgodne z prawdą.
……………………………………………
Data, miejscowość
……………………………………………
Podpis osoby/ób upoważnionej/ych
Oświadczenie 2
Oświadczam, iż znane mi są zapisy Regulaminu Konkursu nr RPWM.02.02.01-IZ.00-28001/16 Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na
lata 2014-2020, Oś Priorytetowa 2: KADRY DLA GOSPODARKI, Działanie 2.2 Podniesienie
jakości oferty edukacyjnej ukierunkowanej na rozwój kompetencji kluczowych uczniów,
Poddziałanie 2.2.1 Podniesienie jakości oferty edukacyjnej ukierunkowanej na rozwój
kompetencji kluczowych uczniów - projekty konkursowe, Priorytet inwestycyjny 10i:
Ograniczenie i zapobieganie przedwczesnemu kończeniu nauki szkolnej oraz zapewnianie
równego dostępu do dobrej jakości wczesnej edukacji elementarnej oraz kształcenia
podstawowego, gimnazjalnego i ponadgimnazjalnego, z uwzględnieniem formalnych,
nieformalnych i pozaformalnych ścieżek kształcenia umożliwiających ponowne podjęcie
kształcenia i szkolenia.
…………………………
Data, miejscowość
……………………………………………………
Podpis osoby/ób upoważnionej/ych
Oświadczenie 3
Oświadczam, iż reprezentowana przeze mnie instytucja nie podlega wykluczeniu z ubiegania
się o dofinansowanie na podstawie:
a) art. 207 ust. 4 i 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2009
r. Nr 157, poz. 1240 z późniejszymi zmianami),
b) art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. o skutkach powierzania wykonywania
pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej (Dz. U. z 2012r. poz. 796)
4
c) art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów
zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2014r. poz. 1417 t.j.)
………………………………
Data, miejscowość
……………………………………………………
Podpis osoby/ób upoważnionej/ych
Deklaracja
Deklaruję gotowość uczestnictwa w przygotowaniu i realizacji projektu partnerskiego
finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego
Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020, Oś
Priorytetowa 2: KADRY DLA GOSPODARKI, Działanie 2.2 Podniesienie jakości oferty
edukacyjnej ukierunkowanej na rozwój kompetencji kluczowych uczniów, Poddziałanie 2.2.1
Podniesienie jakości oferty edukacyjnej ukierunkowanej na rozwój kompetencji kluczowych
uczniów - projekty konkursowe, Priorytet inwestycyjny 10i: Ograniczenie i zapobieganie
przedwczesnemu kończeniu nauki szkolnej oraz zapewnianie równego dostępu do dobrej
jakości wczesnej edukacji elementarnej oraz kształcenia podstawowego, gimnazjalnego i
ponadgimnazjalnego, z uwzględnieniem formalnych, nieformalnych i pozaformalnych ścieżek
kształcenia umożliwiających ponowne podjęcie kształcenia i szkolenia, konkurs nr
RPWM.02.02.01-IZ.00-28-001/16
………………………………
Data, miejscowość
……………………………………………………
Podpis osoby/ób upoważnionej/ych
Do niniejszej oferty przedkładam następujące załączniki (oryginały / kopie
potwierdzone za zgodność z oryginałem):
1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiedniego wyciągu z ewidencji lub inne dokumenty
potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.
2. Aktualny statut podmiotu.
3. Pisemne oświadczenie o niezaleganiu z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno –
prawnych, ani wobec innych podmiotów.
4. Sprawozdanie finansowe za ostatni rok obrotowy.
5. Pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli (w przypadku gdy umowę będą
podpisywały osoby inne niż uprawnione do reprezentacji zgodnie ze statutem i odpisem
z Krajowego Rejestru Sądowego).
6. Opis koncepcji zadań proponowanych do realizacji przez partnera w ramach projektu,
zawierający m.in.:
5
1) propozycje do wniosku o dofinansowanie projektu RPO - zgodnie z założeniami,
które są zawarte w Regulaminie Konkursu nr RPWM.02.02.01-IZ.00-28-001/16:
a) propozycję liczby planowanych do złożenia wniosków o dofinansowanie,
b) harmonogram działań,
c) deklarację określającą oferowany wkład partnera w realizację projektu,
d) propozycję wskaźników i ich utrzymania po zakończeniu projektu,
e) terminy i miejsca realizacji zadań,
f) kalkulację przewidywanych kosztów realizacji projektu,
g) informację o posiadanych zasobach technicznych, organizacyjnych i
kadrowych zapewniających wykonanie projektu, w tym o wysokości środków
finansowych planowanych na realizację danego projektu z innych źródeł,
h) dodatkowe informacje oraz propozycje, które mogą mieć wpływ na
podniesienie jakości realizacji projektu, a które będą miały znaczenie przy
ocenie oferty;
2) wykaz osób, którymi dysponuje kandydat na partnera wraz z informacjami na temat
ich liczby, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia, wykształcenia oraz wskazaniem
czynności, jakie mogą realizować w projekcie;
7. złożenie dokumentów, pokazujących posiadanie potencjału finansowego, tj. możliwości
płynnej obsługi finansowej projektu. (sprawozdanie finansowe np. PIT za zamknięty rok
obrotowy dokumentujący osiągnięty w tym roku obrót)
8.
Inne dokumenty mogące mieć znaczenie przy ocenie projektu.
…………………………………………… ……………………………………………………
Data, miejscowość
Podpis osoby/ób upoważnionej/ych
6