Podanie o wpis warunkowy

……………………….….……….………..……….
……………………………………………………………………….
Imię i nazwisko
miejscowość i data
……………………………………………………………………….
adres
……………………………………………………………………….
telefon kontaktowy
……………………………………………………………………….
kierunek studiów
……………………………………………………………………….
studia stacjonarne / niestacjonarne
Nr albumu .....................................
Dziekan
Wydziału Mechanicznego
Uniwersytetu Zielonogórskiego
Podanie o wpis warunkow y
Uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na wpis warunkowy na semestr ............... w roku akademickim .......................................
Uzyskałem(am) zaliczenia wszystkich przedmiotów objętych dotychczasowym planem studiów z wyjątkiem:
1) ...................................................................................................................................................................................................
z liczbą punktów ECTS ............. z semestru ............., prowadzący przedmiot ……………..……………………………………….
2) ...................................................................................................................................................................................................
z liczbą punktów ECTS ............ z semestru ............, prowadzący przedmiot ……………………………………………………….
……………………...............................................
czytelny podpis studenta
Akceptacja prowadzących zajęcia:
1. .........................................................................
2. .........................................................................
Decyzja Dziekana:
Zgadzam / nie zgadzam* się na wpis warunkowy na semestr ..................... w roku akademickim ................................................
do dnia…………………………..
..........................................
data
*) niepotrzebne skreślić
…………………..................................
podpis i pieczęć Dziekana.