uroginekologia - formularz diagnostyczny

tel.: +48 62 765 95 93
UROGINEKOLOGIA – FORMULARZ DIAGNOSTYCZNY
nazwisko, imię: ……………………………………
data urodzenia: ……………………………………
lekarz pierwszego kontaktu: ………………
ginekolog: ……………………………………………
wiek: …………………………………………………
nr tel./mail: ………………………………………
urolog: ………………………………………………
WNM
Czy traci Pani w sposób niekontrolowany tak
mocz podczas kaszlu, śmiechu, w trakcie
podnoszenia, tańca, biegania, uprawiania
sportu,
wchodzenia
pod
górę/po
schodach lub wysiłku fizycznego ?
OAB
nie
WYPEŁNIA LEKARZ
Atrofia pochwy
nie 
tak 
Objawy
zapalenia
pęcherza mocz.
nie 
tak 
obniżenie/wypadanie
narządu rodnego
nie 
tak 
nie 
tak 
uczucie
obecności
ciała
obcego
w
pochwie
Objaw „wychodzącej
piłki” przed srom lub
w pochwie
bóle
Jak często musi Pani dziennie oddawać
mocz?
co 3
godziny
co 1–2
godziny
Jakie ilości płynu wypija Pani codziennie?
ok. 2 litrów
ok. 1 litra
Czy w nocy musi Pani oddać mocz 3 razy
lub częściej?
nie
tak
Czy odczuwa Pani niekiedy nagłe,
niekontrolowane parcie na mocz?
nie
tak
Czy odczuwa Pani niekiedy nagłe, silne
nie
parcie na mocz i w sposób
niekontrolowany traci Pani mocz w drodze
do toalety?
tak
Przebyte operacje:
Czy przy odczuwaniu parcia na mocz jest
tak
nie
Pani w stanie odczekać jeszcze 10 – 15
minut przed pójściem do toalety?
Wzrost ……… cm / waga: ……….. kg / BMI ………………………
Porody:
Ile było porodów …… Poród drogami natury ……..
wyciągacz próżniowy  / kleszcze  / cesarskie
cięcie  największa waga urodzeniowa dziecka
………..… gram
nie 
tak 
nie 
tak 
Choroby:
wypadanie dysku
(kręgosłup)
stwardnienie rozsiane
nie 
tak 
nie 
tak 
nie 
tak 
nie 
tak 
nie 
tak 
zawał serca
nie  tak 
choroba Parkinsona
nie  tak 
astma
nie  tak 
jaskra
nie  tak 
zakrzepica żylna lub
tętnicza
nie  tak 
nietrzymanie stolca
nie 
tak 
nie  tak 
zabrudzenia stolcem
nie 
tak 
nie 
tak 
niekontrolowana
potrzeba oddania
stolca
zaparcia
środki
przeczyszczające
nie  tak 
bez dolegliwości 
z dolegliwościami 
cukrzyca
naświetlanie
podbrzusza RTG
rozrusznik serca
Wywiad
dotyczący
defekacji:
biegunka
nie 
tak 
nie  tak 
Pożycie
seksualne:
kontakty seksualne
Nietrzymanie
moczu:
od kiedy? ….. miesięcy / lat
Hormony:
tak/nie tabletki  / plastry  / kremy dopochwowe  / globulki dopochwowe  /
od kiedy……
Przebyte
terapie:
Gimnastyka przepony miednicy ćw. Kegel’a  / elektrostymulacja / biofeedback 
Ilość
zużywanych
higienicznych….
dziennie
wkładek
Antycholinergiki: Leki powstrzymujące chęć oddania moczu tak/nie jakie:…
Inne leki:
Polopiryna  / Leki przeciwpłytkowe  / Leki hamujące krzepliwość krwi  /
Metformin  inne: …………………………………………………………………………………
Opracowane przez prof. dr hab. Jacek Kociszewski z Zespołem - Hagen, Niemcy