wniosek na wykonanie ekspertyzy wodomierza

ZZ-06-01
Wniosek o ekspertyzę
Żory, dnia…………….
WNIOSEK NA WYKONANIE EKSPERTYZY WODOMIERZA
Imię i Nazwisko Odbiorcy………………………………………………………………….
Adres zamieszkania Odbiorcy…………………………………………………………….
Adres zabudowy wodomierza……………………………………………………………..
Kod Odbiorcy…………………………………………………………………………………
Wodomierz: ø………………………….nr…………………………………………………..
Proszę o dokonanie ekspertyzy wodomierza stanowiącego punkt pomiarowy ilości
zużytej wody w mojej posesji.
W przypadku ekspertyzy na korzyść USŁUGODAWCY zobowiązuję się do pokrycia
wszelkich kosztów z tym związanych.
Podpis Odbiorcy:
Wyd. 1/01.12.2005
Podpis Montera:
1/1