KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA
Niepublicznego GLOBUS- Mały Podróżnik
w Jaworznie
Imię i nazwisko dziecka ..................................................................................................................................................
Adres zameldowania (z kodem).......................................................................................................................................
Adres zamieszkania (z kodem) /jeżeli jest inny niż zameldowania/.................................................................................
Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................................
PESEL ................................................................
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od ..................... do .....................
Posiłki z których będzie korzystało dziecko : I śniadanie; II śniadanie; obiad; podwieczorek*
I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Imię i nazwisko matki/opiekuna
Imię i nazwisko ojca/opiekuna
Nr dowodu osobistego
Nr dowodu osobistego
PESEL
PESEL
Tel. komórkowy/domowy
Tel. komórkowy/domowy
e-mail
e-mail
Zakład pracy/ nr telefonu do zakładu pracy
Zakład pracy/ nr telefonu do zakładu pracy
Awaryjny telefon kontaktowy ............................................................ stopień pokrewieństwa................................
II. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU:
Np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie - dostarczyć zaświadczenia lekarskie, opinie poradni psychologicznopedagogicznej. Ewentualne diety są rozpatrywane indywidualnie z rodzicem.
.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
1. Samodzielność dziecka:
Czy dziecko je samodzielnie? TAK, NIE, wymaga pomocy*
Czy dziecko ubiera się samodzielnie ? TAK, NIE, wymaga pomocy*
Czy dziecko samodzielnie korzysta z toalety ? TAK, NIE, wymaga pomocy*
W jakiej innej dziedzinie należy wspomagać dziecko ?
.......................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
2. Zainteresowania, uzdolnienia, ulubione zajęcia dziecka………………………………………………............
....................................................................................................................................................................................
3. Czy dziecko uczęszczało wcześniej do przedszkola? TAK, NIE*
4. Jakich pokarmów dziecko Państwa nie toleruje ?......................................................................................
....................................................................................................................................................................................
5. Czy dziecko wymaga snu w ciągu dnia ? TAK, NIE, czasami*
6. Czy dziecko znajduje się aktualnie pod opieka poradni specjalistycznej ?TAK, NIE*\ Jeśli tak to jakiej?
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Czy dziecko będzie korzystało z lekcji religii ? ( 5 i 6 –latki) TAK, NIE *
III. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:







przestrzegania postanowień statutu Przedszkola Niepublicznego GLOBUS- Mały Podróżnik;
podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach;
regularnego uiszczania opłat za przedszkole do 10 dnia każdego miesiąca / w przypadku nieterminowego
wnoszenia opłat - dziecko może być skreślone z listy/;
przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, zapisaną na
oświadczeniu, zgłoszoną nauczycielce zapewniającą dziecku bezpieczeństwo;
zgłaszania nauczycielowi planowanych nieobecności dziecka w przedszkolu /telefonicznie/;
przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka;
uczestniczenia w zebraniach rodziców.
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY zgodnie z Rozporządzeniem
MEN z dnia 29 sierpnia 2014 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki
dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej (Dz.U. z 2014 r. poz. 1170) są zebrane
w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka - Dane są
udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Na zebranie i korzystanie z powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam* na zebranie, wykorzystanie i przetwarzanie powyższych danych osobowych i
wizerunku mojego dziecka w celu realizacji działalności /w tym marketingowej/ prowadzonej przez Niepubliczne
Przedszkole Globus – Mały Podróżnik zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz.
U. z 2014 r. poz.1182/.
.....................................................................................................................................................................................
Czytelny podpis Rodziców (Opiekunów )
Jaworzno, dn. ....................................................
*niepotrzebne skreślić
Jaworzno, .................................
OŚWIADCZENIE
Imię i nazwisko dziecka..........................................................................................................................................
Adres zamieszkania ................................................................................................................................................
telefon........................................................................................................................................................................
Oświadczam, że dziecko będzie odbierane z Niepublicznego Przedszkola GLOBUS-Mały Podróżnik w Jaworznie
przez:
Imię i nazwisko
Lp
.
1.
Pokrewieństwo
Seria i nr dowodu
osobistego
Nr telefonu
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka
od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
........................................
Miejscowość
.....................................
data
.................................
podpisy rodziców (opiekunów)
Wyrażam zgodę na udzielenie mojemu dziecku .........................................................................................
pomocy psychologiczno – pedagogicznej ( badania np. lateralizacji, percepcji wzrokowej, słuchowej ) oraz
logopedycznej, świadczonej na terenie przedszkola.
..............................................................................................................................................................................
Podpis Rodziców ( Opiekunów )
Wyrażam zgodę / nie wyrażam* zgody na udzielenie dziecku pomocy medycznej w nagłych przypadkach.
.....................................................................................................................................................................................
Podpis Rodziców ( Opiekunów )