e $,t*i{

0 S l v i A D C Z E ) \ I i E \,iA,t,{TKO\,vE
r:rcln egog m i n v
..J/2...{..7...J€,;
L
L'll:tgn:
i . O s o b a s k l a d a . i a c ao i l ' i : t d c z c n i c o b r l v u i a z l n a . i e sdt o z g o d n c g ez p r l r v c l r l . , s t : l r a n n c g o
i z u p e l n e g or r , r ' p e l n i e n i a
klicle j z rubrvk.
l . ' i c 2 c l i p o s z c z c g t i i n tr u b t ' i ' k i n i e z n a i d u . i au ' k o n l i r c t n v i n p r z r p a d k u z a s t r s r l * a n i a .
niiiez.i
r v D i s : r t. . n i e d o i r c r ) " : i. Osohraskladai:rcl ofrviadczenic ttborvi:lzan:r,icst
okre5lii przvnalezn,$d poszczegtiinvch
sklacinikrjlv mlj4tkorvvch , dochoclorvi z0bou,iazlfi cio majatl<u odrebneqo i ma;atl<u
o b,jgtcgo m:rlzenska lvsptiInoSci:rmaj atkow a.
J . O S r T ' i a d c z e n ti 'els t l n i e m : t j a t l t o r v v md r l | t , c z vm u j : r t k u r v ! i r l j u i z r g r : r n i c 1 .
5 . O S r v i a d c z c n i eo ' s t a n i e m r tj r t t k o r v v m o b e . i m u j cr r i r r ' n i c zu , i c r z v t c i n , . i c ip i c n i c z n c .
6 . W c z e S c i- \ o S l ' i : r d c z e n i izt : l r v r l t ' t es : t i n i i t r m a c j e j a r v n e .u , c z p s c i i l z a Si n i b . m : r c j e n i e j a n , n e
cittfi'czeceirdre.suz:rmjeszkania.ski:rd:r.i4cego
oin.iudczenietlraz miejscl p,l'zenia
nieruchomoSci.
CZN SC {
(\.
gld %*l/.Y;
,i zt,nfiejpoct
pisanvt ^,,....i.
ft$,t*i{e
( i m i o n a i n a z r v i s l i oor:rz nanvisko rodrlrvc)
i m i c . i s c zc a t r u d n i c n i l .s t a n o n ' i . s kl uob t u n k c . j n )
1 0 z ' ^ p D t n | - n isui e ' / . p r 7 . e p i . s rut m
s tin l ' 1 ' zi i n i r 8 m l r c l 1 9 9 { r) . ( )s i 1 m 0 r z a c i zgi e
minnvm
t D z - L , . 2 0 0 1 r .\ r 1 - { 3 . p o 2 . 1 5 09 r1: r z : rl { X ) 2 rN r 2 3 , p 0 2 . 2 2 0 , N6 r2 , p o z . 5 i g .f i : i i : , p o z . 9 g . l ,
\ r 1 5 3 ' p o z - 1 2 i i1N r l 1 - 1 .p o z . l 8 0 6 )z. g o d n i ez x t . 2 1 h t e j u s t : u y yo S r v i a d c z : l m
z e. p o s i a c l a m
$'chtldzlccrv sliiaclmllzcfskie,iwspolnoSci
majltkorve,ilub stanolviacemti.jma;4tek odrpbn1..:
T
l.
Zlsobl pieniezne:
- i r o d l i i p i e n i e 2 n zeg r o m a d z r ) nrev r v a l u c i e
- irodki pieniezne
z g r o m a d z o n \e\ ,r v a i u c i e
r J i l D t e n ' 1 1: l r t 0 s c l 0 \ 1 e :
n:r Isvote
TT
l l .
1.
rI{.
t ,
Posiaclitntucizi:rlYI sprilkach h:rncJtovvv
ch z utlzinlemEnrinnlci:
()sdbpr.111,n.,,,ch
luir
'
przcdsichir)rcri*',
u' litrirvch uczestniczll
takie oschr,- rialczl
n o d a cl i c z h gi e r n i t c n t n
3
'
rrclzi:rlon':
. t/.rr\rLr
Tr rLADzly
rtrL
rrt
,/o u(lzl:lIO.ly
ll,
$l)OlCC
..
j,ff
z;;;;ilr ;;;;;;;;;i
;;;,;;; ;',:
il; ; :;;:
;;:fl ,t"e;;,f{.:
l. Posiadam
utlzi:rh'*innvr:h
sprilkach
h:rncllorvvch
- nri.*i-;;ilil/I
;;;j';;;;;;
urlzi:rlrrr'
: ................
.........Ar1i.9....A.tp..t.i.A.{1.1...:....
'-1'
t
l ' P o s i a d a ma k c J c} s p t i l k , l c hh a n i l l o l r ' 1 ' czhu c l z i a l e m
g m i n n l ' c ho , s r i h
p r : r q . n r . clhu i r
przedsigbiorcrj$',
1i l 0 l - \ c l t u
l , , /r - c t r ) r F r r r ( ' r ' c' (\$)\1 lkfo11'ch
uczestnicz:1
c z e s t n t c z 4tt:rl<ig.o,sobr
r t k i g o s o b l J'n;ltezy
r n l t l e 2 vp
o d a i llicz-he
noclai
icz_be
i enrirpn
enritentrr
akcii:
:......U,.8...AIAt1a
fi!r|............:..-:...
rkcjetestlnorr,iapl|<ietrvigksz1.nij,.10,,/oa|icjilr.sprilce!'...I...............-....:'....
'.'lilgflilrcnl(EIilm) $
&
z rtcgo
L < r ' n'tulu
r . l r r r r ' r (osilgnllcm(glam)
x,' roku
r{)Ku u
ubicglym
i r i c g f . m tiocfrrid
d t t c f r r i d iiv
l ' n,r.sorro(ci:
lvr s0koici:
,..,fr&9,...fli;.tti.L.lttl
i_. ;....:...:.........:...:.......
r'{)s ' "C r :ur r n
t c . i*c i n n 'ch.sp ri l k:rch
- :t11.,.4r il:r (
h :rn d lowr gh
liczbci
";,,;;;r;;
; ;;;;;
;;;;j;;;fjii flT
il;; ;;;i;s;;J;i;i,,;;
,*.1
v-
Nabvte:n(am) | nabvtmoj maizonekz w''r{a-czenien:
mieruaprznaleo,egodolego
r:drebnegojod skaroupansnrain:re;
maiar,tu
panst-1;*.J";;;t^iro**;, jecaosreic
samorzalu
rernona]nego' icn *'ria7<ow
'"Y' ruu
lub
od.tomunalne;
u(r
i1'ururulirlnej
tsobv
osoo:/ o.!*",
''-.
nasteruiasemio-i^
Prawnei nrqrFn,,i.-6
mienie, r-:
aorj.le,rrto
!v'-'
!i:iL, /-r'-'rL.r-r
L-iore
,"""r,, ,,"I
,v i-oGi€ prze:arcu-naiez'"'podac
ocis inienla i j";;;;l;;ia
-: '.--na r^-^
(rviu
''17(finFt
crlr,' \