Załącznik nr 3 do Regulaminu Rekrutacji Szanowni Państwo! W celu

Załącznik nr 3 do Regulaminu Rekrutacji
Szanowni Państwo!
W celu jak najlepszego przyjęcia Waszego Dziecka w przedszkolu i stworzeniu mu opieki
odpowiadającej jego indywidualnym potrzebom, uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety.
Imię i nazwisko Dziecka:
…………..…………………………………………………………………………
Data urodzenia Dziecka :
…………….………………………………………….……………………………
Czy Dziecko wcześniej uczęszczało do żłobka, przedszkola, klubiku ? ( proszę podkreślić) TAK/NIE,
Jeśli TAK, proszę podać nazwę i miejsce placówki:
……………………………………………………………………………………………
Rodzeństwo Dziecka ( imię, wiek ):
……………………………………………………………….…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania:
……………………………………………………………………………………………………………
1. Proszę uważnie przeczytać poniższą tabelę i uzupełnić ja, zaznaczając cechy Państwa
Dziecka:
TAK
EMOCJE
Nieśmiałe
Lękliwe
Płaczliwe
Radosne
Apatyczne
Nadmiernie ruchliwe
Uparte
Gdy się złości: płacze
NIE
Krótki opis
krzyczy
Kopie, gryzie, bije…
ZACHOWANIE
Czy ma trudności w rozstaniu się z
rodzicami
Czy bawi się samo
Czy ma kontakt z innymi dziećmi, jak
często
Czy lubi się bawić z innymi dziećmi
Czy współpracuje z innymi dziećmi
Czy przeszkadza innym dzieciom
Czy jest: aktywne, zainteresowane
bierne
nadruchliwe, niespokojne, ciągle się kręci
posłuszne
Czy wymusza płaczem, złością
Czy lubi, gdy mu się czyta
Czy lubi oglądać TV( jak często)
SAMODZIELNOŚĆ
Jedzenie: samodzielne
wymaga pomocy
Wymaga namawiania
Ubieranie : samodzielne
wymaga niewielkiej pomocy
nie potrafi się ubrać
Toaleta: w pełni samodzielne
zgłasza potrzebę, wymaga pomocy
zdarza mu się zsiusiać
wymaga pieluchy
2. Proszę dokończyć poniższe zdania pierwszym skojarzeniem jakie przyjdzie Państwu do
głowy:
1. Jeśli moje dziecko obudzi się rano z temperaturą, katarem, a ja nie mam go z kim w tym dniu
zostawić:
………………………………………………………………………………………………….
2. Gdy nasze dziecko zepsuje zabawkę w domu
…………………………………………………………………………………………………
3. Gdy nasze dziecko uderzy kolegę/koleżankę
…………………………………………………………………………………………………
3. Inne informacje o dziecku
Ulubione zabawki mojego Dziecka:
……………….………………………………………………………………………………………
Moje Dziecko ma szczególne zaciekawienia, zainteresowania, są nimi:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Ulubiony rodzaj książek mojego Dziecka :
……………………………….………………………………………………………………………
Uprzejmie prosimy o przekazanie informacji o Dziecku, które uznacie Państwo za ważne ( np.
choroby, alergie, uczulenia itp.)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w powyższej
Ankiecie dla potrzeb niezbędnych do prowadzenia procesu opiekuńczo – dydaktyczno wychowawczego, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych dnia 29.08.1997r. ( Dz. U. Nr
133, poz. 833 ze zmianami)
…………………………………………..
Podpisy Rodziców
Serdecznie dziękujemy za wypełnienie ankiety !