docwypełnij wniosek o wypłatę świadczenia
download 
Reklamacja Transkrypt
wypełnij wniosek o wypłatę świadczenia
Wniosek o wypłatę świadczenia (ubezpieczenia grupowe i grupowe indywidualnie kontynuowane) Nr POLISY WYPE¸NIĆ D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X” Polisa nr nr Polisa WYPE¸NIA ZAK¸AD PRACY (UBEZPIECZAJĄCY) Osoba ubezpieczona (imię i nazwisko) w dniu zajścia zatrudniony przez ubezpieczającego zdarzenia by∏ nie by∏ (nazwa zak∏adu pracy) ubezpieczony Data potrącenia sk∏adki za miesiąc, Data potrącenia Data początku zatrudnienia w którym mia∏o miejsce zdarzenie pierwszej sk∏adki w w/w zak∏adzie pracy Osoba ubezpieczona zrezygnowała z obejmowania jej dotychczasową umową ubezpieczenia Nie Tak na życie zawartą u poprzedniego Ubezpieczyciela Załączono dokumenty potwierdzające zakres umów dodatkowych oraz sum ubezpieczenia, okres obejmowania ochroną ubezpieczeniową Nie (od-do) oraz datę rezygnacji z poprzedniego grupowego ubezpieczenia i datę opłaty ostatniej składki za poprzednie ubezpieczenie grupowe Osoba ubezpieczona od data do nazwa poprzedniego TU miejscowość pieczątka i czytelny podpis upoważnionego pracownika zak∏adu pracy DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ (wype∏nia Ubezpieczony) Nazwisko 1. Nazwisko i imiona i imiona PESEL 3.NrNrPESEL PESEL Adres do korespondencji Ulica Ulica Tak 2. Data Dataurodzenia urodzenia urodzenia E-mail 4.Adres Adres zamieszkania zameldowania korespondencyjny E-mail Nr domu Nr domu Poczta Poczta Kod pocztowy pocztowy Kod Miejscowość Nr lokalu Nr lokalu Nr telefonu Nr telefonu Województwo Województwo DANE UPRAWNIONEGO (wype∏nia Uprawniony) Nazwisko 1.Nazwisko Nazwisko i iimiona imiona i imiona PESEL 3. NrNr PESEL PESEL Adres do korespondencji Ulica Ulica 2. Data Dataurodzenia urodzenia urodzenia E-mail 4.Adres Adres zamieszkania zameldowania korespondencyjny E-mail Nr domu domu Nr Poczta Kod pocztowy pocztowy Kod Miejscowość Nr lokalu Nr lokalu Nr telefonu Nr telefonu Województwo Województwo WYP¸ATA Z TYTU¸U Data Datazgonu zgonu Urodzeniasięsięmartwego martwegonoworodka noworodka Urodzenia Pobytuwwszpitalu szpitalu Pobytu następstwie wwnastępstwie Data Datawypadku wypadku w następstwie udaru mózgu lub zawa∏u serca choroby choroby Datawypadku wypadku Data nieszczęśliwego nieszczęśliwegowypadku wypadku Datazdarzenia zdarzenia Data nieszczęśliwego nieszczęśliwego wypadku wypadkuprzy przypracy pracy Datawypadku wypadku Data zawału zawałuserca, serca,udaru udarumózgu mózgu Datazgonu zgonu Data wypadku komunikacyjnego wypadkukomunikacyjnego Osierocenia dziecka (jednorazowe świadczenie dla każdego dziecka osoby ubezpieczonej) dotyczy: dotyczy: Ubezpieczonego Ubezpieczonego małżonka małżonka nanaoddziale oddzialeOIOM OIOM rekonwalescencji rekonwalescencji Śmierci dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku Datazgonu zgonu Data Leczenie specjalistyczne dotyczy: Data Datawypadku wypadku Śmierci teścia Data Datazgonu zgonu Urodzenia się dziecka Data operacji Data wystąpienia Operacji kręgosłupa będącej następstwem urazu Poważnego zachorowania poważnego zachorowania Data operacji kręgosłupa w wyniku wypadku przy pracy Data wystąpienia dotyczy Ubezpieczonego małżonka Poważnego zachorowania poważnego zachorowania Data Datawypadku wypadku Data Datazgonu zgonu do Operacjichirurgicznej Operacji chirurgicznej Data Datazgonu zgonu Śmierci rodzica do Okres pobytu od udaru mózgu lub zawa∏u serca Śmierci dziecka do Okres pobytu od nieszczęśliwego wypadku przy pracy Śmierci ma∏żonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku dziecka Okres pobytu od świadczenia świadczeniaaptecznego aptecznego Śmierci ma∏żonka małżonka nieszczęśliwego nieszczęśliwegowypadku wypadku komunikacyjnego komunikacyjnegoprzy przypracy pracy Trwa∏ego uszczerbku na zdrowiu w następstwie Data Datazdarzenia zdarzenia nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego Data Datawypadku wypadku w wypadku przy pracy w następstwie wypadku komunikacyjnego w wypadku komunikacyjnym przy pracy dotyczy: dotyczy Data urodzenia Chorobyspecjalistyczne śmiertelnej Leczenie Ubezpieczonego dziecka małżonka dziecka Data wystąpienia choroby Czasowaśmiertelnej niezdolność do pracy w Data następstwie Choroby wystąpienia choroby Choroby choroby spowodowanej zakażeniem w pracy Data Dataurodzenia urodzenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167 845 797,00 zł – op∏acony w ca∏ości 1/2 1/3 SGR-1 nieszczęśliwego wypadku Data wystąpienia choroby Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 23.03.2016 27.01.2016 29.01.2016 Śmierci osoby ubezpieczonej w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ca∏kowitej niezdolności do pracy w następstwie choroby choroby Ciężkiej utraty do zdrowia Czasowatrwa∏ej niezdolność pracy w następstwie Data wypadku w następstwie nieszczęśliwego wypadku Trwa∏ej utraty zdrowia choroby nieszczęśliwego wypadku Data wypadku w następstwie nieszczęśliwego wypadku Datawystąpienia wystąpieniaca∏kowitej ca∏kowitej Data niezdolnościdodopracy pracy niezdolności nieszczęśliwego nieszczęśliwego wypadku wypadku OŚWIADCZENIE UPRAWNIONEGO (UWAGA!: ZAWSZE NALEŻY WYPEŁNIĆCiężkiej W PRZYPADKU Z TYTUŁU ŚMIERCI, ŚMIERCI NW, Ciężkiej trwa∏ej utraty zdrowia trwa∏ej utraty ROSZCZENIA zdrowia Data wypadku Data wypadku w następstwie nieszczęśliwego wypadku w następstwie nieszczęśliwego wypadku INNYCH NASTĘPSTW NW LUB CHOROBY) Ca∏kowitej niezdolności trwa∏ej utraty zdrowia Trwa∏ejdodatkowe utraty zdrowia Złamań kości kończyn górnych lub wniosku kości kończyn wystąpienia ca∏kowitej Wszystkie informacje Data i dane mogą zostać uzupełnione pisemnym oświadczeniemCiężkiej Uprawnionego do niniejszego do pracy w następstwie Data Datawypadku wypadku w następstwie nieszczęśliwego wypadku w następstwie nieszczęśliwego wypadku dolnych w następstwie wypadku przy pracy Data niezdolności dowypadku pracy Trwa∏ej utraty zdrowia Miejsce, data i godzina wypadku / śmierci Zatrucia w następstwie wypadku przy pracy Data nieszczęśliwego wypadku Datawypadku zatrucia choroby w następstwie nieszczęśliwego wypadku OŚWIADCZENIE UPRAWNIONEGO ZAWSZENALEŻY NALEŻYWYPEŁNIĆ WYPEŁNIĆW WPRZYPADKU PRZYPADKUROSZCZENIA ROSZCZENIAZZTYTUŁU TYTUŁUŚMIERCI, ŚMIERCI,ŚMIERCI ŚMIERCINW, NW, (UWAGA! ZAWSZE UPRAWNIONEGO (UWAGA!: OŚWIADCZENIE Przyczyna i okoliczności Ca∏kowitej niezdolności NW INNYCH NASTĘPSTW NW LUB LUB CHOROBY) wypadku / śmierci Ciężkiej trwa∏ej utraty zdrowia CHOROBY) NASTĘPSTW INNYCH Data wystąpienia ca∏kowitej do pracy w następstwie Data wypadku w następstwie nieszczęśliwego wypadku do uzupełnione pracy Wszystkie mogą pisemnym Wszystkie dodatkowe dodatkowe informacje informacje ii dane daneniezdolności mogą zostać zostać uzupełnione pisemnym oświadczeniem oświadczeniem Uprawnionego Uprawnionego do do niniejszego niniejszego wniosku wniosku Data wystąpienia pierwszych objawów chorobowych Trwa∏ej utraty zdrowia nieszczęśliwego wypadku Data wypadku w następstwie nieszczęśliwego wypadku Miejsce, data godzina wypadku // śmierci Miejsce, data choroby godzina wypadkuuszczerbku śmierci Rodzaj urazu ii opis doznanego na zdrowiu (nie dotyczy roszczeń z tytułu śmierci) (UWAGA!: ZAWSZE NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU ROSZCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, ŚMIERCI NW, OŚWIADCZENIE UPRAWNIONEGO Adres placówki medycznej, w której INNYCH NW LUB CHOROBY) Przyczyna ii NASTĘPSTW okoliczności Przyczyna okoliczności leczy się / leczyła Osoba ubezpieczona wypadku // śmierci wypadku śmierci Wszystkie dodatkowe i dane mogą zostać uzupełnione pisemnym oświadczeniem Uprawnionego do niniejszego wniosku Czy na miejsce zdarzenia informacje była wezwana Policja? Jeżeli tak, proszę podać dokładny adres posterunku Policji i nr sprawy Data wystąpienia pierwszych objawów chorobowych Data wystąpienia pierwszych objawów chorobowych Miejsce, data i godzina wypadku / śmierci Adres Sądu i nr sprawy RodzajProkuratury urazu ii opis opis /doznanego doznanego uszczerbku na na Rodzaj urazu uszczerbku zdrowiu (nie roszczeń Adres placówki medycznej, zdrowiu (nie dotyczy dotyczy roszczeń zz tytułu tytułu śmierci) śmierci) Przyczyna i okoliczności która pierwszej pomocy Adres placówki medycznej, w Adresudzieliła placówki medycznej, w której której wypadku śmierci leczy ///leczyła Osoba Adres placówki która sprawuje/sprawowała leczy się się leczyłamedycznej Osoba ubezpieczona ubezpieczona opiekę medyczną związaną ze zgłoszoną Policja? chorobą Czy Czy na na miejsce miejsce zdarzenia zdarzenia była była wezwana wezwana Policja? Data wystąpienia pierwszych objawów Jeżeli tak, dokładny adres posterunku Jeżeli tak, proszę proszę podać podać dokładny adres chorobowych posterunku Policji Policji ii nr nr sprawy sprawy Czy zakończono leczenie i rehabilitację? tak, data zakończenia nie, data przewidywanego zakończenia Rodzaj urazu i opis doznanego uszczerbku na Adres Prokuratury // Sądu ii nr (nie dotyczy z tytułu śmierci) Adres Prokuratury Sądu nr sprawy sprawy zdrowiu (nie roszczeń dotyczy roszczeń z tytułu śmierci) ZA¸ĄCZONO DOKUMENTY Adres placówki w której (prosimy dołączyć oryginały dokumentów albo ich kopie poświadczone za zgodność z oryginałem) Adres placówki medycznej, medycznej, która udzieliła pierwszej leczy się / leczyła Osoba pomocy ubezpieczona która udzieliła pierwszej pomocy skrócony aktu była zgonu wypis z dowodu osobistego (druk GWDO) / kopia dowodu osobistego Adres placówki medycznej która sprawuje/sprawowała Adres placówki medycznej która sprawuje/sprawowała Czy na miejsce odpis zdarzenia wezwana Policja? opiekę medyczną związaną ze chorobą opiekętak, medyczną związaną ze zgłoszoną zgłoszoną chorobą Policji i nr sprawy Jeżeli proszę podać dokładny adres posterunku karta leczenia szpitalnego karta statystyczna z przyczyną zgonu / zaświadczenie lekarskie Czy zakończono leczenie tak, nie, Adres Prokuratury / Sądu ii rehabilitację? nr sprawy Czy zakończono leczenie rehabilitację? tak, data data zakończenia zakończenia nie, data data przewidywanego przewidywanego zakończenia zakończenia dokumentacja medyczna (1. pomoc, przychodnia, poradnia specjalistyczna) (nie roszczeń zz tytułu śmierci) skrócony odpis aktu urodzenia (nie dotyczy dotyczy roszczeń tytułu śmierci) Adres placówki medycznej, ZA¸ĄCZONO DOKUMENTY (prosimy która udzieliła pierwszej pomocy ZA¸ĄCZONO DOKUMENTY (prosimy dołączyć dołączyć oryginały oryginały dokumentów dokumentów albo albo ich ich kopie kopie poświadczone poświadczone za za zgodność zgodność zz oryginałem) oryginałem) aktualny akt małżeństwa (nie starszy niż 3 miesiące od daty wystawienia) policyjny (w przypadku nieszczęśliwego wypadku) Adresraport placówki medycznej która sprawuje/sprawowała skrócony odpis aktu zgonu wypis z dowodu osobistego (druk GWDO) / kopia dowodu osobistego opiekę medyczną związaną ze zgłoszoną chorobą skrócony odpis aktu zgonu wypis z dowodu osobistego (druk GWDO) / kopia dowodu osobistego protokół BHP (w przypadku nieszczęśliwego wypadku) karta leczenia leczenia szpitalnego Czy zakończono leczenie i rehabilitację? tak, datalekarskie zakończenia karta szpitalnegonie, data przewidywanego zakończenia karta statystyczna statystyczna przyczyną zgonu // zaświadczenie zaświadczenie lekarskie karta zz przyczyną zgonu wynik badania (nie dotyczy roszczeńhistopatologicznego z tytułu śmierci) dokumentacja medyczna (1. pomoc, poradnia specjalistyczna) dokumentacja medyczna (1.poinformuje pomoc, przychodnia, przychodnia, skrócony specjalistyczna) odpisDOKUMENTY aktu urodzenia urodzenia ZA¸ĄCZONO (prosimy oryginały dokumentów albo ich kopie poświadczone za zgodność z oryginałem) skrócony odpis aktu O decyzji dotyczącej realizacji zgłoszenia Compensadołączyć Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group pisemnie wporadnia terminie zgodnym z ogólnymi warunkami ubezpieczenia, liczonym od momentu otrzymania pełnej dokumentacji niezbędnej do zrealizowania świadczenia. aktualny akt małżeństwa małżeństwa (nie(druk starszy niż 3 3 miesiące miesiące od daty daty wystawienia) wystawienia) aktualny akt (nie starszy niż od raport policyjny (w przypadku nieszczęśliwego wypadku) skrócony odpis aktu zgonu wypis z dowodu osobistego GWDO) / kopia dowodu osobistego raport policyjny (w przypadku nieszczęśliwego wypadku) data protokół BHP (w przypadku nieszczęśliwego wypadku) karta leczenia szpitalnego podpis Uprawnionego, składającego wniosek protokół BHP (w przypadku wypadku) karta statystyczna z przyczynąnieszczęśliwego zgonu / zaświadczenie lekarskie miejscowość ZGODA NA KORESPONDENCJĘ ELETRONICZNĄ dokumentacja medyczna (1. pomoc, przychodnia, poradnia specjalistyczna) wynik badania badania histopatologicznego skrócony odpis histopatologicznego aktu urodzenia wynik O dotyczącej realizacji Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group poinformuje pisemnie w zgodnym zz ogólnymi warunkami decyzji dotyczącej realizacjizgłoszenia zgłoszenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. Vienna Insurance Group poinformuje pisemnie w terminie zgodnym z ogólnymi warunkami O decyzji decyzji dotyczącej realizacji zgłoszenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń nana Życie S.A. Vienna Insurance Group poinformuje w terminie terminie zgodnym ogólnymi warunkami wyrażam zgodę nie wyrażam zgody na przesyłanie mi informacji jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości aktualny akt małżeństwa (nie starszy niżpisemnie 3 miesiące od daty wystawienia) raport policyjny (w od przypadku nieszczęśliwego wypadku) ubezpieczenia, liczonym otrzymania dokumentacji niezbędnej do zrealizowania świadczenia. liczonym odmomentu momentu otrzymaniapełnej pełnej dokumentacji niezbędnej zrealizowania świadczenia. ubezpieczenia, liczonym od momentu otrzymania pełnej dokumentacji niezbędnej do do zrealizowania świadczenia. świadczenia środkami komunikacji elektronicznej na adres e-mail BHP przypadku nieszczęśliwego wypadku) Wyrażam zgodę na (w występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu data protokół data przepisów o działalności które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych miejscowość podpis oraz na numer telefonuleczniczej, komórkowego podany w niniejszym wniosku. miejscowość podpis Uprawnionego, Uprawnionego, składającego składającego wniosek wniosek przezewynik mniebadania danychhistopatologicznego o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; ZGODA NA KORESPONDENCJĘ ELETRONICZNĄ ZGODAzgoda NA KORESPONDENCJĘ ELETRONICZNĄ powyższa obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. Podstawa prawna: art. 38 ust. 6 w związku z art. 38 ust. 1 i ust. 2 data O decyzji dotyczącej realizacji zgłoszenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Group poinformuje pisemnie woterminie zgodnym ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej i art. 26Vienna ust. 3 Insurance pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.składającego prawachwniosek pacjentazi ogólnymi Rzecznikuwarunkami Praw Pacjenta. miejscowość podpis Uprawnionego, ubezpieczenia, liczonym otrzymania pełnej dokumentacji do zrealizowania świadczenia. wyrażam zgodę od momentu nie wyrażam zgody na przesyłanie niezbędnej mi informacji jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości (wype∏nia Uprawniony) SPOSÓB REALIZACJI WYP¸ATY wyrażam zgodę nie wyrażam zgody na przesyłanie mi informacji jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości świadczenia środkami komunikacji komunikacji elektronicznej elektronicznej na na adres adres e-mail e-mail świadczenia środkami data miejscowość Imię i nazwisko w∏aściciela/-li rachunku bankowego oraz na numer numer telefonu komórkowego komórkowegoELETRONICZNĄ oraz na telefonu ZGODA NA KORESPONDENCJĘ podany w w niniejszym niniejszym wniosku. wniosku. podany podpis Uprawnionego, składającego wniosek Nazwa banku data data wyrażam zgodę nie wyrażam zgody na przesyłanie mi informacji jakie dokumenty są potrzebnepodpis do ustalenia odpowiedzialności miejscowość Uprawnionego, składającego miejscowość podpis Uprawnionego, składającego wniosek wniosekTowarzystwa lub wysokości Adres zamieszkania właściciela rachunku (wype∏nia Uprawniony) SPOSÓB REALIZACJI WYP¸ATY SPOSÓB REALIZACJI WYP¸ATY (wype∏nia Uprawniony) świadczenia środkami komunikacji elektronicznej na adres e-mail * przelew na rachunek nr Imię i nazwisko w∏aściciela/-li rachunku bankowego oraz na numer telefonu komórkowego podany w niniejszym wniosku. Imię i nazwisko w∏aściciela/-li rachunku bankowego Oświadczam, że podany powyżej numer rachunku bankowego należy do mnie Nie Tak data Nazwa Nazwa banku banku że przekazanie kwoty świadczenia na tenże rachunek bankowy jest spełnieniem zobowiązania Towarzystwa z tytułu świadczenia wynikającego z w/w umowy ubezpieczenia Oświadczam, miejscowość podpis Uprawnionego, składającego wniosek iSPOSÓB z tego tytułuREALIZACJI nie będę zgłaszać wobec Towarzystwa roszczeń. (wype∏nia żadnych Uprawniony) WYP¸ATY Adres zamieszkania zamieszkania właściciela właściciela rachunku rachunku Adres data ** przelew na nr Imię i nazwisko w∏aściciela/-li rachunku bankowego przelew na rachunek rachunek nr miejscowość czytelny podpis osoby ubezpieczonej, uprawnionego, składającego wniosek * W przypadkużegdy właścicielem nie jest Uprawniony należy do podpisać Oświadczam, podany powyżejrachunku numer rachunku rachunku bankowego należy należy mnie poniższe oświadczenie. Nie Tak Oświadczam, że podany powyżej numer bankowego do mnie Nie Tak Nazwa banku OŚWIADCZENIE WOLI OSOBY WYRAŻAJĄCEJ ZGODĘ NA UDOSTĘPNIENIE SWOJEGO NR RACHUNKU BANKOWEGO TOWARZYSTWU Oświadczam, że przekazanie kwoty świadczenia na tenże rachunek bankowy jest spełnieniem zobowiązania Towarzystwa z tytułu świadczenia wynikającego z w/w umowy ubezpieczenia Zgodnie z art. nie 23.1. pkt zgłaszać 1) ustawywobec z dnia Towarzystwa 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich iAdres z tego tytułu będę żadnych roszczeń. rachunku danychzamieszkania osobowych, właściciela takich jak: imiona, nazwisko, adres zamieszkania, nr konta bankowego niezbędnych w procesie rozpatrywania roszczeń. * przelew na rachunek nr data data podpis osoby miejscowość czytelny czytelny uprawnionego, składającego wniosek Oświadczam, że podany powyżej numer rachunku bankowego należy do mnie miejscowość podpisubezpieczonej, osoby wyrażającej zgodę Nie Tak * W przypadku gdy właścicielem rachunku nie jest Uprawniony należy podpisać poniższe oświadczenie. INFORMACJE DLA OSOBY WYRAŻAJĄCEJ ZGODĘ NA UDOSTĘPNIENIE SWOJEGO NR RACHUNKU BANKOWEGO TOWARZYSTWU OŚWIADCZENIE WOLIkwoty OSOBY WYRAŻAJĄCEJ ZGODĘ NAjest UDOSTĘPNIENIE SWOJEGO NR zRACHUNKU BANKOWEGO TOWARZYSTWU Oświadczam, że przekazanie świadczenia na tenże rachunek bankowy spełnieniem zobowiązania Towarzystwa tytułu świadczenia wynikającego z w/w umowy ubezpieczenia Zgodnie z art. 24.1. ustawy z dniawobec 29 sierpnia 1997 r. o żadnych ochronieroszczeń. danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z poźn. zm.), informuję, że: iZgodnie z tego tytułu będę Towarzystwa z art. nie 23.1. pkt zgłaszać 1) ustawy z dnia 29 sierpnia r. o ochronie danychUbezpieczeń osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r.Group poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich 162, a) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest1997 Compensa Towarzystwo na Życie S.A. Vienna Insurance z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie danych osobowych, takich jak: imiona, nazwisko, adreswzamieszkania, nr się konta bankowego w Ubezpieczeń procesie rozpatrywania roszczeń. b) Pana/Pani dane osobowe mogą być wykorzystywane celu wywiązania przez Compensaniezbędnych Towarzystwo na Życie S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia, data c) ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania, czytelny podpis osoby ubezpieczonej, uprawnionego, składającego wniosek d) podanie przez Pana/Panią danych osobowychmiejscowość jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji wypłaty świadczenia, data *e)WPana/Pani przypadku gdy właścicielem nie miejscowość jestlubUprawniony należy podpisać poniższe oświadczenie. czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę dane osobowe mogą rachunku być przekazane udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. INFORMACJE OSOBY WYRAŻAJĄCEJ ZGODĘ NA SWOJEGO NR BANKOWEGO TOWARZYSTWU OŚWIADCZENIE WOLI OSOBY WYRAŻAJĄCEJ ZGODĘ NA UDOSTĘPNIENIE SWOJEGO NR RACHUNKU BANKOWEGO TOWARZYSTWU INFORMACJE DLA DLA OSOBY WYRAŻAJĄCEJ ZGODĘ NA UDOSTĘPNIENIE UDOSTĘPNIENIE SWOJEGO NR RACHUNKU RACHUNKU BANKOWEGO TOWARZYSTWU o ochronie danychdanych osobowych (tekst jednolity: Dz. U.Dz. z 2014 poz. r.1182 późn. że: zgodę na przetwarzanie moich Zgodnie z art. 23.1. 1) ustawy z dnia 29 sierpnia r. o ochronie osobowych (tekst jednolity: U. zr.2014 poz.z1182 późn.informuję, zm.) wyrażam 24.1. pkt ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.1997 poźn.z zm.), a) Administratorem Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń naniezbędnych ŻycieS.A. S.A.Vienna Vienna Insurance Groupzzsiedzibą siedzibą Warszawie,02-342 02-342Warszawa, Warszawa,Al. Al.Jerozolimskie Jerozolimskie162, 162, danych osobowych,Pana/Pani takich jak: imiona, nazwisko,jest adres zamieszkania, nr konta bankowego w procesie rozpatrywania roszczeń. danych osobowych Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Insurance Group wwWarszawie, Pana/Pani dane dane osobowe osobowe mogą mogą być być wykorzystywane wykorzystywane w w celu celu wywiązania wywiązania się się przez przez Compensa CompensaTowarzystwo TowarzystwoUbezpieczeń Ubezpieczeńna naŻycie ŻycieS.A. S.A.Vienna ViennaInsurance InsuranceGroup Groupzzumowy umowyubezpieczenia, ubezpieczenia, b) Pana/Pani maPan/Pani Pan/Paniprawo prawowglądu wglądudo doswoich swoichdanych danychosobowych osobowychoraz orazprawo prawodo doich ichpoprawiania, poprawiania, c) ma data podanie przez przez Pana/Panią Pana/Panią danych danych osobowych osobowychmiejscowość jest dobrowolne, dobrowolne, jednak jednak niezbędne niezbędne do do realizacji realizacji wypłaty wypłaty świadczenia, świadczenia, d) podanie jest czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę e) Pana/Pani dane osobowe mogą być przekazane lub udostępniane podmiotom uprawnionym do do tego tego na podstawie podstawie przepisów prawa. BANKOWEGO TOWARZYSTWU Pana/Pani dane osobowe mogą byćWYRAŻAJĄCEJ przekazane lub udostępniane podmiotom uprawnionym na przepisów prawa. INFORMACJE DLA OSOBY ZGODĘ NA UDOSTĘPNIENIE SWOJEGO NR RACHUNKU 2/3 2/2 Zgodnie z art. 24.1. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: SGR-1Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z poźn. zm.), informuję, że: a) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, b) Pana/Pani dane osobowe mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia, c) ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania, przelew na rachunek nr Oświadczam, że podany powyżej numer rachunku bankowego należy do mnie Nie Tak Oświadczam, że przekazanie kwoty świadczenia na tenże rachunek bankowy jest spełnieniem zobowiązania Towarzystwa z tytułu świadczenia wynikającego z w/w umowy ubezpieczenia i z tego tytułu nie będę zgłaszać wobec Towarzystwa żadnych roszczeń. data miejscowość * W przypadku gdy właścicielem rachunku nie jest Uprawniony należy podpisać poniższe oświadczenie. czytelny podpis osoby ubezpieczonej, uprawnionego, składającego wniosek OŚWIADCZENIE WOLI OSOBY WYRAŻAJĄCEJ ZGODĘ NA UDOSTĘPNIENIE SWOJEGO NR RACHUNKU BANKOWEGO TOWARZYSTWU OŚWIADCZENIE O ZGODNOŚCI PRZESYŁANYCH DOKUMENTÓW Z POSIADANYM ORYGINAŁEM LUB UWIERZYTELNIONYMI KOPIAMI 2929 sierpnia 1997 r. or.ochronie danych osobowych (tekstwyrażam jednolity:zgodę Dz. U.naz przetwarzanie 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.)osobowych, wyrażam zgodę przetwarzanie moich adres Zgodnie z art. art. 23.1. 23.1.pkt pkt1)1)ustawy ustawyz dnia z dnia sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych moich danych takichnajak: imiona, nazwisko, danych osobowych, takich jak: imiona, nazwisko, zamieszkania, nr konta bankowegopowyżej niezbędnych roszczeń. zamieszkania, nr konta bankowego niezbędnych wadres procesie rozpatrywania roszczeń. UWAGA! W przypadku realizacji / wypłaty zgłoszonych roszczeń o wypłatę świadczenia kwotyw5 procesie 000 PLNrozpatrywania warunkiem jest dostarczenie do Towarzystwa oryginałów dokumentów bądź ich kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem, niezbędnych do rozpatrzenia roszczenia. data miejscowość czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko) INFORMACJE DLA OSOBY WYRAŻAJĄCEJ ZGODĘ NA UDOSTĘPNIENIE SWOJEGO NR RACHUNKU BANKOWEGO TOWARZYSTWU PESEL , 1997 legitymujący siędanych dowodem osobistym lub paszportem seria/numer Zgodnie zz art. art.24.1. 24.1.ustawy ustawyz zdnia dnia2929 sierpnia o ochronie danych osobowych, informuję, że: U. sierpnia 1997 r. or.ochronie osobowych (tekst jednolity: Dz. z 2014 r. poz. 1182 z poźn. zm.), informuję, że: a) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, b) Pana/Pani dane osobowe mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia, Pana/Pani dane osobowe mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia, wydanym przez niniejszym oświadczam, iż przesłane c) ma Pan/Pani Pan/Paniprawo prawowglądu wglądudodoswoich swoich danych osobowych oraz prawo do poprawiania, ich poprawiania, danych osobowych oraz prawo do ich d) podanie podanie przez przezPana/Panią Pana/Paniądanych danychosobowych osobowychjest jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji wypłaty świadczenia, dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji wypłaty świadczenia, przeze mnie dane skany/zdjęcia/kserokopie* dokumentów wymaganych dopodmiotom rozpatrzenia zgłaszanego przez roszczenia z tytułu e) Pana/Pani Pana/Pani daneosobowe osobowemogą mogąbyć byćprzekazane przekazane udostępniane uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. lublub udostępniane podmiotom uprawnionym do tego namnie podstawie przepisów prawa. OŚWIADCZENIE O ZGODNOŚCI PRZESYŁANYCH DOKUMENTÓW Z POSIADANYM ORYGINAŁEM LUB UWIERZYTELNIONYMI KOPIAMI (określenie zdarzenia i daty, np. pobyt w szpitalu w dniach 1.1.2014-5.1.2014) na podstawie umowy ubezpieczenia, w której jestem osobą ubezpieczoną, są zgodne realizacji z oryginałami/uwiarygodnionymi kopiami*odokumentów, które posiadam. UWAGA! W przypadku / wypłaty zgłoszonych roszczeń wypłatę świadczenia powyżej kwoty 5 000 PLN warunkiem jest dostarczenie do Towarzystwa oryginałów dokumentów bądź ich kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem, niezbędnych do rozpatrzenia roszczenia. data Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko) miejscowość PESEL , legitymujący się dowodem osobistym lub paszportem SGR-1 seria/numer 2/3 czytelny podpis osoby składającej oświadczenie wydanym przez niniejszym oświadczam, iż przesłane przeze mnie skany/zdjęcia/kserokopie* dokumentów wymaganych do rozpatrzenia zgłaszanego przez mnie roszczenia z tytułu (określenie zdarzenia i daty, np. pobyt w szpitalu w dniach 1.1.2014-5.1.2014) na podstawie umowy ubezpieczenia, w której jestem osobą ubezpieczoną, są zgodne z oryginałami/uwiarygodnionymi kopiami* dokumentów, które posiadam. data miejscowość czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 3/3 SGR-1
