Adobe Acrobat

Wzór nr IC/O-01/DExI/II,IEx,MEx ważny od 04..2011 r..
GŁÓWNY INSTYTUT GÓRNICTWA
JEDNOSTKA
CERTYFIKUJĄCA
ZESPÓŁ CERTYFIKACJI OSÓB I ROZWOJU SYSTEMÓW
40 -166 KATOWICE,
Plac Gwarków 1
Skr. poczt. 3672 Telefon : 32 259-23-51 Fax : 32 259-22-09
http://www.gig.katowice.pl lub http://www.gigcert.com
Kwestionariusz oceny kompetencji osoby wnioskującej o:
Wydanie certyfikatu
Przedłużenie ważności certyfikatu nr
(ważnego do
)
Certyfikat (DEx I, DEx II, IEx, MEx,)* dla odpowiedzialnych za sprawy bezpieczeństwa
Imię i nazwisko Wnioskodawcy :
Dowód osobisty, seria, numer, data wydania i wydający :
Data i miejsce urodzenia Wnioskodawcy :
Pesel :
NIP :
1. Dane dotyczące aktualnego miejsca pracy
Nazwa zakładu pracy :
Stanowisko / funkcja :
Adres zakładu pracy :
Telefon Służbowy :
UWAGA DLA WNIOSKODAWCY:
W przypadku wnioskowania o przedłużenie ważności certyfikatu jw. wpisywać jedynie dane – osiągnięcia uzyskane od dnia wydania certyfikatu bądź
ostatniego jego przedłużenia, tj. nie występujące w poprzednich kwestionariuszach.
2. ZAŁĄCZNIKI:
A. Załączniki wymagane przy wnioskowaniu O WYDANIE CERTYFIKATU:
1)
Zaświadczenie o stażu pracy Wnioskującego w charakterze właściwym dla DEx I, DEx
II, IEx, MEx wydane przez jego pracodawcę. Wystawia pracodawca Wnioskującego na
formularzu - Wzór nr PmC-01-DEx I/II, IEx, MEx/03 ważny od 04.2011 r.. **/
LICZBA
ZAŁĄCZNIKÓW
2)
Zaświadczenie ukończenia szkolenia/ szkoleń
LICZBA
ZAŁĄCZNIKÓW
lub
B. Załączniki wymagane przy wnioskowaniu O WYDANIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU:
1)
Zaświadczenie (lub zaświadczenia) o zatrudnieniu Wnioskującego w danym obszarze w
trakcie trwania ważności certyfikatu wydane przez jego pracodawcę (pracodawców) na
formularzu - Wzór nr PmC-01-DEX I/II, IEx, MEx//03 ważny od 04.2011 r. */
LICZBA
ZAŁĄCZNIKÓW
2)
Zaświadczenie ukończenia szkolenia doskonalącego
LICZBA
ZAŁĄCZNIKÓW
Niniejszym oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
Zobowiązuję się na bieżąco informować Jednostkę Certyfikującą o zmianach dotyczących mojego adresu zamieszkania,
numerów telefonów a także o reklamacjach zgłaszanych w stosunku do mojej osoby dotyczących prowadzonej przeze mnie
działalności w obszarze przyznanego mi certyfikatu.
.............................................................................................
Miejscowość, data
....................................................................................
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
...................................
Podpis
*/ niepotrzebne skreślić
**/ „Zaświadczenie – Ocena ubiegającego się w Jednostce Certyfikującej Głównego Instytutu Górnictwa o: wydanie certyfikatu / przedłużenie ważności
certyfikatu - Wzór nr PmC-01-DEx I/II, IEx, MEx/03 ważny od 04.2011.
strony druku 1
/1