Załącznik nr 2 do SIWZ

Załącznik nr 2 do SIWZ
Załącznik nr .......... do oferty
......................................................................
(nazwa wykonawcy)
......................................................................
(adres)
......................................................................
......................................................................
( numer tel)
(fax)
Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na zadanie:
„Dostawa wraz z montażem wyposażenia meblowego do Filii nr 4, Książnicy
Podlaskiej im. Łukasza Górnickiego w Białymstoku przy ul. KEN
na oś. Bacieczki VI – II części”
przedstawiam/ my:
WYKAZ DOSTAW
Lp.
Rodzaj
(przedmiot)
zamówienia1
Wartość
Daty wykonania
(z VAT)
zamówienia
Data
rozpoczęcia
[dd/mm/rrrr]
……………………………………
(miejscowość i data)
Podmiot
Uwagi2
Data
zakończenia
[dd/mm/rrrr]
……………………………………………
(podpis osób(-y) uprawnionej
do składania oświadczenia
woli w imieniu wykonawcy)
1
Szczegółowy opis zakresu zrealizowanych zadań, potwierdzający wymagania postawione w pkt 5.1.1. SIWZ;
W przypadku, gdy wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu podmiotów lub osób trzecich należy wpisać „zobowiązanie
do współpracy” i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie (wg załącznika nr 7 do SIWZ) tego podmiotu lub osoby do
oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, spełniające
wymagania pkt 5.2. SIWZ.
2
Znak sprawy: A.331-2/2016
Zał. nr 2 do SIWZ - Wzór wykazu dostaw
Strona 1 z 1