Zgoda na badania krwi oferowane w trakcie ciąży (Syndrom Down`a

Zgoda na badania krwi oferowane w trakcie ci y
(Syndrom Down’a i Rozszczep Kr gosłupa)
Otrzymałam ulotk informacyjn „Poradnik rodzica na temat wczesnego wykrywania
Rozszczepu Kr gosłupa i Syndromu Down’a” i miałam mo liwo przedyskutowania
oferowanych bada z pracownikiem słu by zdrowia. Rozumiem powody wykonywania
bada oraz konsekwencje ich rezultatów. Rozumiem równie jakie znaczenie ma
zaniechanie tych bada . Mam wiadomo , e moja decyzja, o tym czy je wykona czy
te nie, nie wpłynie na jako opieki oferowanej mi przez pracowników słu by zdrowia w
trakcie ci y.
Zgadzam si
Nie zgadzam si na badanie w celu wykrycia Syndromu Down’a
i Rozszczepu Kr gosłupa
Podpis: ........................................................................... Data: .........................................
wiadek: ..................................................................................(Pracownik słu by zdrowia)
(Podpis oraz nazwisko i imi – drukowanymi)
Wyznaczono: ................................................................. Dnia: ..........................................