zgoda rodziców

Załącznik nr 2
do Regulaminu konkursu filmowego
120 sekund historii
organizowanego przez
Muzeum Okręgowe w Lesznie
ZGODA RODZICA / opiekuna
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ……………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
w konkursie filmowym „120 sekund historii”.
Jednocześnie oświadczam, że w przypadku wygranej mojego dziecka będę obecna/y przy
wręczaniu nagród. Podanie nieprawdziwych danych uniemożliwi odebranie ewentualnej
nagrody.
Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego ............................... ..............................
(imię i nazwisko)
Adres ................... .................................. ...................................................………………
Telefon ………………………………………….
Miejscowość………………………………….
Data………………………………………
Podpis opiekuna prawnego dziecka (np. rodzica): …………………………………………………………….