pesel

OC-INSTR ver.1
WNIOSEK O UBEZPIECZENIE OC
Instruktora Polskiego Związku Żeglarskiego
w ramach polisy seria AOE nr 001953
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Imię (drukowane litery)
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nazwisko (drukowane litery)
PESEL:
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres zamieszkania:
|_|_| - |_|_|_|
(kod pocztowy)
Numer telefonu: .................................
................................. ...................................................................
(miejscowość)
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
e-mail: ......
Stopień instruktorski PZŻ: .........................................................................
nr patentu: ...
Stopień żeglarski: .........................................................................................
nr patentu: ...
Inne uprawnienia: .......................................................................................................................................................................................
Wnoszę opłatę za ubezpieczenie OC instruktora żeglarstwa w ramach polisy seria AOE nr 001953
w wysokości 100,- zł. Potwierdzenie wpłaty jest jednocześnie potwierdzeniem przyjęcia do ubezpieczenia.
Polski Związek Żeglarski, ul. Chocimska 14, 00-791 Warszawa
Bank PKO S.A. nr 19 1240 6218 1111 0000 4620 9146
opis: OC instruktora żeglarstwa - polisa: AOE nr 001953
Znam warunki umowy ubezpieczenia OC zawartej między PZŻ, a PTU S.A. (przedstawione na drugiej stronie wniosku). Jednocześnie
oświadczam, że znam ogólne warunki ubezpieczenia OC proponowane przez PTU S.A. – zamieszczone na stronie internetowej:
http://www.ptu.pl/owu/OWU_OC_M_01.11.2007.pdf.
Uprzejmie informujemy, że:
-
administratorem zbioru danych osobowych, o których mowa wyżej jest Polski Związek Żeglarski, 00-791 Warszawa,
ul. Chocimska 14 lok. 216, KRS: 0000081118, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XX Wydział Gospodarczy KRS,
posiada Pani / Pan dostęp do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania,
udostępnienie w.w. danych osobowych nie jest obowiązkowe w rozumieniu art.24 ust.1 pkt.4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz.926 z późniejszymi zmianami) jednakże brak zgody
na udostępnienie i przetwarzanie danych osobowych uniemożliwi Pani / Panu zawarcie umowy ubezpieczeniowej.
Oświadczam, że powyższe dane są poprawne i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie.
... dnia ................................
(miejscowość)
..
podpis wnioskodawcy
Akceptacja poprawności wniosku:
.......................................
. dnia ..................................
(miejscowość)
.
pieczątka i podpis: biuro PZŻ
mz
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
INSTRUKTORÓW POLSKIEGO ZWIĄZKU ŻEGLARSKIEGO
w ramach polisy seria AOE nr 001953
Ubezpieczający:
Polski Związek Żeglarski, ul. Chocimska 14, 00-791 Warszawa.
Ubezpieczeni:
Instruktorzy PZŻ, posiadający patenty instruktorskie PZŻ i wymienieni na imiennej liście
stanowiącej załącznik do umowy ubezpieczenia.
Okres ubezpieczenia:
30.04.2008 r. do 29.04.2009 r.
Przedmiot i zakres ochrony
ubezpieczeniowej:
Odpowiedzialność cywilna deliktowa ubezpieczonego za szkody na osobie lub w mieniu
wyrządzone w związku z prowadzeniem szkolenia i egzaminowaniem na stopnie
żeglarskie lub instruktorskie.
Zakres terytorialny
Europa
Warunki ubezpieczenia:
Ogólne Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zatwierdzone uchwałą
Zarządu PTU S.A. Nr 73/07 z dnia 01.10.2007r. wraz z postanowieniami dodatkowymi
stanowiącymi załącznik do umowy ubezpieczenia.
Suma gwarancyjna:
100. 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia dla jednego
ubezpieczonego 1. 000. 000 zł na wszystkich ubezpieczonych.
Franszyza redukcyjna:
250 zł w każdej szkodzie na mieniu.
Składka:
100 zł od Ubezpieczonego, płatnikiem składki jest PZŻ na podstawie imiennej listy
członków.
Warunek:
brak roszczeń z tytułu OC zgłaszanych w stosunku do instruktora
w okresie ostatnich 3 lat.
Postanowienia indywidualne do umowy ubezpieczenia OC:
1. Zachowując pozostałe postanowienia OWU OC, strony rozszerzają odpowiedzialność gwarancyjną na wypadki
ubezpieczeniowe zaistniałe w okresie ubezpieczenia, skutkujące powstaniem szkody na osobie lub w mieniu poszkodowanego
powstałe w związku z prowadzeniem zajęć szkoleniowych oraz przeprowadzenia egzaminów przez instruktorów posiadających
patenty instruktorskie PZŻ.
2. Oprócz wyłączeń określonych §4 oraz §5 OWU OC PTU S.A. nie odpowiada za szkody:
1) wyrządzone przez osoby nie posiadające uprawnień pozwalających na prowadzenie zajęć szkoleniowych lub
egzaminów,
2) wyrządzone po utracie uprawnień lub przez osoby, wobec których wszczęto postępowanie, które może
doprowadzić do utraty uprawnień,
3) wynikające z niewykonania lub nie należytego wykonania zobowiązania
3. W niniejszej klauzuli nie ma zastosowania §4 ust. 18 OWU OC.
4. W kwestiach nieuregulowanych niniejszą klauzulą mają zastosowanie OWU OC zatwierdzone Uchwałą zarządu PTU S.A.
Nr 73/07 z dnia 1 października 2007r.
Biuro Ubezpieczeń Majątkowych
Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń