Ankieta termomodernizacyjna

ANKIETA
Ankieta przeznaczona dla osób chętnych do prac termomodernizacyjnych lub/i do zmiany źródła
ogrzewania
POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU
TERMOMODERNIZACJA
Imię: ................................................................... Nazwisko: ...............................................................
Województwo: ................................................... Powiat: ..................................................................
Gmina: ............................................................... PESEL: .....................................................................
Kod: ................................................................... Miejscowość: ..........................................................
Ulica: ................................................................... Nr domu: ................. Nr lokalu: ............................
Telefon: ............................................................. Telefon komórkowy ..............................................
Adres e-mail: .......................................................................................................................................
Dane osobowe będą przeznaczone tylko do użytku wewnętrznego Gminy w ramach tworzonego
Planu Gospodarki Niskoemisyjnej.
DANE O OBIEKCIE
Położenie budynku:
Kod: ................................................................... Miejscowość: ..........................................................
Ulica:.................................................................. Nr domu: ................... Nr lokalu: ............................
Nr działki: ......................................................... Nr KW: ......................................................................
Budynek objęty projektem jest własnością (zgodnie z Aktem własności ziemi, Księga Wieczystą,
Postanowieniem sądu):...............................................................
(imie i nazwisko)
Dane o obiekcie
Rodzaj ścian (cegła, pustak itp.) ………………..
Przybliżona powierzchnia ścian do ocieplenia………………..
ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKJĄCA BUDYNEK
Liczba osób na stałe korzystających z domu ………….
ŹRÓDŁA OGRZEWANIA BUDYNKU
Powierzchnia użytkowa budynku: ................................... m2
Ilość kondygnacji budynku ………. w tym:
piwnica
parter
I piętro
II piętro
poddasze użytkowe
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Sposób ogrzewania budynku:
a) kocioł węglowy - zasypowy
b) kocioł na ekogroszek/miał – z podajnikiem
c) kocioł gazowy
d) kocioł olejowy
d) kocioł na biomasę – drewno/zrębki/pellet e) ogrzewanie elektryczne
f) inny …………………………………………………………………
Rok produkcji kotła …………………………………….
Moc zainstalowanego kotła ……………………….. kW
Przybliżone roczne zużycie paliwa ……………………………… (t/m3/l/kWh), w tym,
w okresie zimowym ………………… (t/m3/l/kWh)
PROPONOWANE NOWE ŹRÓDŁO CIEPŁA