DEAL OR NO DEAL

.....................................................
(Imię i nazwisko)
________________, dnia..............................
......................................................
(dokładny adres)
......................................................
pesel
......................................................
(telefon kontaktowy)
......................................................
(nr dowodu osobistego/ paszportu)
OŚWIADCZENIE O PRAWIE DO KORZYSTANIA Z WIZERUNKU
Ja, niżej podpisany, wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie oraz rozpowszechnianie mojego wizerunku, a także moich
wypowiedzi w postaci materiałów audiowizualnych, w szczególności filmowych, a także pojedynczych zdjęć fotograficznych
wykonanych podczas realizacji zdjęć do filmu fabularnego pod wstępnym tytułem „Żużel” [dalej: „Film”].
W związku z powyższym, w szczególności ww. materiały obejmować będą ukazanie mojej osoby, w tym w trakcie
wykonywania zadań wyznaczonych w związku z Filmem przez producenta Filmu, przy czym wyrażam zgodę na filmowanie
mnie i rozpowszechnianie tak wykonanych zdjęć w powyższych kontekstach bez każdorazowego informowania o obecności
kamery w takich sytuacjach lub miejscach.
Wyrażam niniejszym zgodę na publikowanie zrealizowanych materiałów zdjęciowych i audiowizualnych w całości lub we
fragmentach w celach związanych z rozpowszechnianiem Filmu bez ograniczeń, w szczególności na ich eksploatację na
wszystkich polach eksploatacji wskazanych w ustawie z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych
(tekst jedn. Dz. U. Z 2000 roku Nr 80, poz. 904 z późn. zm.), (powyższe oznacza m.in. w odniesieniu do materiałów
zdjęciowych zgodę na nieodpłatną publikację mojego wizerunku w prasie i internecie), w tym w celu promocji Filmu, a także
w innych celach, w szczególności promocyjnych, tj. promocji dystrybutora Filmu lub podmiotów eksploatujących Film takich
jak w szczególności nadawcy telewizyjni, kina, wydawcy prasy, promocji własnej nadawców telewizyjnych, którzy podejmą
się emisji Filmu lub producenta Filmu. Ponadto wyrażam zgodę na włączenie powyższych materiałów zawierających mój
wizerunek do każdego utworu audiowizualnego lub obrazu ruchomego albo nieruchomego oraz rozpowszechnianie takich
materiałów bez ograniczeń.
W przypadku powstania w powyższych materiałach jakichkolwiek praw, w szczególności praw na dobrach niematerialnych,
w tym takich, jak prawa do artystycznych wykonań, których byłbym właścicielem, oświadczam, że bezpłatnie przenoszę je na
Producenta z chwilą ich ustalenia bez jakichkolwiek ograniczeń, w tym czasowych i terytorialnych, wraz z prawem do
wykonywania praw zależnych oraz zezwalam na wykonywanie autorskich praw osobistych w zakresie swobodnie wybranym
przez Producenta w związku z Filmem; prawa powyższe zostają przeniesione na Producenta na wszystkich polach
eksploatacji, wymienionych w art. 86 ust. 1 pkt 2 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych. Ponadto oświadczam, że
rezygnuję z dochodzenia wynagrodzeń z tytułu eksploatacji tych praw.
W przypadku zamiaru odwołania niniejszego oświadczenia zobowiązuję się, do uprzedniego złożenia zabezpieczenia w
kwocie wystarczającej na pokrycie kosztów, które może ponieść producent Filmu lub jego następcy prawni w związku z
koniecznością zapobieżenia szkodzie wywołanej przez skutki takiego odwołania. W przypadku niezłożenia przeze mnie
powyższego zabezpieczenia - odwołanie niniejszego oświadczenia należy uważać za bezskuteczne.
Ponadto niniejszym na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (tekst jedn.:
Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. Zm.) wyrażam dobrowolną zgodę na nieodpłatne gromadzenie i przetwarzanie
przez producenta Filmu spółkę „Kid Film Spółka z o. o. w Warszawie” dostarczonych przeze mnie moich danych osobowych.
Przetwarzanie powyższych danych może się odbywać w związku z produkcją lub rozpowszechnianiem Filmu w wybranej
przez producenta formie. Ponadto wyrażam zgodę na udostępnienie tych danych wybranemu przez producenta nadawcy
telewizyjnemu, wyłącznie w celu związanym z rozpowszechnianiem Filmu.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że nie mam obowiązku podania powyższych danych osobowych, podaję je w
związku z chęcią wzięcia udziału w realizacji zdjęć do Filmu, a w razie ich podania mam prawo wglądu do powyższych
danych oraz do ich poprawiania.
.................................................
(własnoręczny czytelny podpis)