deklaracja przystąpienia do usługi serwal

Urząd Miejski w Morągu
ul. 11 listopada 9
14-300 Morąg
Data
…………………...…………….. roku
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO USŁUGI SERWAL - OSOBA PRAWNA
Nazwa firmy
NIP
Login ePUAP
Adres firmy
Ulica
Numer
bloku
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer
lokalu
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą mailową. (wymagane)
Adres e-mail:
Zgoda na otrzymywanie informacji przez SMS (opcjonalnie)
Tak
Nie
Numer telefonu kom.:
Niniejszym deklaruję przystąpienie do usługi SERWAL
…………………………………………………………………….
Podpis
Wyrażam zgodę na komunikację drogą elektroniczą na podstawie art. 39' Kodeksu
postępowania administracyjnego - Dz. U. 2013 poz. 267
Tak
Nie
…………………………………………………………………….
Podpis
Tożsamość Osoby i własnoręczność podpisu potwierdzam
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Nr zgłoszenia
Pieczęć i podpis pracownika urzędu