Choroby nerek w cukrzycy: działać teraz czy płacić później?

Choroby nerek w cukrzycy: działać teraz czy płacić później?

11 listopada, 2009
Choroby nerek w cukrzycy: działać teraz czy
płacić później?
Robert C Atkins, Paul Zimmet
Światowy Dzień Nerek 11 marca 2010: musimy działać
w obszarze cukrzycowej choroby nerek.
W 2003 roku Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne i Międzynarodowa
Federacja Diabetologiczna rozpoczęły wspólne działania pod hasłem "Cukrzyca
i Nerki: Czas zacząć działać" [1] w celu podkreślenia zagrożeń globalną
epidemią cukrzycy typu 2 i cukrzycową chorobą nerek. Projekt ten miał za
zadanie zaangażowanie rządów, organizacji ochrony zdrowia, dostawców,
lekarzy i pacjentów do zwiększenia świadomości w zakresie problemów
społeczno-ekonomicznych spowodowanych chorobami nerek, cukrzycą i jej
powikłaniami, jak również schyłkową niewydolnością nerek wymagającą dializy
i zgonami z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Siedem lat później ten sam przekaz stał się jeszcze bardziej naglący. Światowy Dzień Nerek
2010, któremu patronuje Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne (International Society of
Nephrology - ISN) i Międzynarodowa Federacja Fundacji na rzecz Nerek (IFKF) wraz z
Międzynarodową Federacją Diabetologiczną (International Diabetes Federation - IDF), stanowi
kolejną okazję do podkreślenia zagrożeń, jakie stanowi cukrzycowa choroba nerek. Obserwuje
się poważny brak świadomości w tym obszarze, która jest niezbędna do zapobiegania,
rozpoznawania i leczenia powikłań tej choroby. Profilaktyka pierwotna cukrzycy typu 2 wymaga
ogromnych zmian w stylu życia mieszkańców krajów rozwijających się i rozwiniętych, które
powinny być wsparte przez silne zaangażowanie organizacji społecznych i rządów w
promowanie zmian stylu życia.
Globalne zagrożenie cukrzycą typu 2
XXI wiek posiada najbardziej cukrzycogenne środowisko w dziejach człowieka [2, 3].
Występowanie cukrzycy typu 2 w samym USA wzrosło niemal dwukrotnie w ciągu ostatnich 25
lat. W Indiach, Indonezji, Chinach, Korei i Tajlandii zwiększa się ono z trzech do pięciu razy [4].
W 2007 r. było 246 milionów chorych na cukrzycę na całym świecie. Aktualnie szacuje się, że
do roku 2025 liczba ta może osiągnąć 380 milionów [5]. W 2007 roku było 308 milionów osób
z upośledzoną tolerancją glukozy, w „stanie przedcukrzycowym”, a do 2025 roku liczba ta ma
wzrosnąć do 418 milionów [5]. Wzrost częstości występowania cukrzycy będzie większy
w krajach rozwijających się. Dla przykładu, w 2025 roku 18% populacji dorosłych obywateli
Meksyku będzie mieć cukrzycę typu 2. Według WHO do 2025 roku Chiny i Indie będą miały
około 130 milionów chorych na cukrzycę, których leczenie pochłonie około 40% budżetu ich
opieki zdrowotnej, a dodatkowo obniży wydajność i utrudni wzrost gospodarczy.
W związku z tym 21 grudnia 2006 roku Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych
jednomyślnie uchwaliło Rezolucję 61/225, która uznaje cukrzycę za międzynarodowy problem
zdrowia publicznego i określa Światowy Dzień Cukrzycy jako Dzień Narodów Zjednoczonych.
W ten sposób cukrzyca osiągnęła drugą pozycję tuż za HIV / AIDS. Po raz pierwszy rządy
uznały, że choroba nieinfekcyjna stanowi różnie duże zagrożenie dla zdrowia na świecie jak
HIV / AIDS, gruźlica i malaria. Zagadnienia związane z cukrzycą są postrzegane jako główny
światowy problem zdrowia publicznego, zwłaszcza w krajach rozwijających się, których może
być nie stać na udźwignięcie ciężaru ich leczenia. Pierwszym krokiem do działania przeciw
cukrzycowej chorobie nerek muszą być kampanie publiczne, mające na celu zapobieganie
rozwojowi cukrzycy typu 2.
Cukrzycowa Choroba Nerek
Cukrzyca jest obecnie główną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek u pacjentów na całym
świecie, zarówno w krajach rozwiniętych i rozwijających się [6]. Jest to podstawowe
rozpoznanie wśród 20-40% osób rozpoczynających leczenie z powodu schyłkowej
niewydolności nerek na całym świecie [7]. W Australii liczba nowych przypadków cukrzycy typu
2 u pacjentów rozpoczynających dializy wzrosła 5-krotnie w latach 1993 - 2007 r. [8]. W latach
1983 - 2005 w Japonii zaobserwowano 7-krotny wzrost liczby nowych pacjentów
rozpoczynających leczenie nerkozastępcze z powodu cukrzycy, co stanowi tam 40% wszystkich
nowych pacjentów [9]. W ten sposób około 30% kosztów dializoterapii na całym świecie,
szacowanych w tej dekadzie na poziomie 1,1 bilionów dolarów, zostanie poniesionych w wyniku
nefropatii cukrzycowej [10].
Brytyjskie Prospektywne Badania nad Cukrzycą (United Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS) wykazują tempo progresji nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2. pomiędzy etapami
normoalbuminurii, mikroalbuminurii, makroalbuminurii i niewydolności nerek na poziomie 2-3%
rocznie [11]. W ciągu około 15 lat obserwacji 4000 uczestników, u prawie 40% z nich wykazano
mikroalbuminurię [12]. W badaniu DEMAND, przeprowadzonym na 32 208 osób z rozpoznaną
cukrzycą typu 2 z 33 krajów, zgłaszających się do lekarzy rodzinnych, 39% miało
mikroalbuminurię i jej występowanie wzrastało wraz z wiekiem, czasem trwania cukrzycy
i obecnością nadciśnienia tętniczego [13].
U około 30% pacjentów biorących udział w UKPDS rozwijała się niewydolność nerek, z czego
prawie u 50% nie występowała poprzedzająca albuminuria [12]. Zmniejszona filtracja
kłębuszkowa i albuminuria spowodowane nefropatią cukrzycową są niezależnymi czynnikami
ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu [14]. W związku z tym strategia
działań mających na celu wczesne wykrywanie cukrzycowej choroby nerek, przez przesiewowe
badania w kierunki albuminurii jak również zmniejszonego przesączania kłębuszkowego jest
drugim etapem działania w zakresie cukrzycowej choroby nerek.
Dodatkową trudnością do pokonania tego problemu jest znaczący brak świadomości pacjentów
na temat ich stanu zdrowia. W populacyjnych badaniach na każdego pacjenta z rozpoznaną
cukrzycą przypada co najmniej jeden nieświadomy swojej choroby [15]. Tylko 8,7% ogółu
ludności było w stanie zidentyfikować cukrzycę jako czynnik ryzyka dla chorób nerek [16].
U pacjentów z cukrzycową chorobą nerek niewielu jest świadomych swojego stanu zdrowia,
a z niektórych badań opinii społecznej wynika, że stan świadomości pacjenta na temat choroby
jest bardzo niski - 9,4%, zwłaszcza wśród osób z łagodniejszymi postaciami uszkodzenia nerek
[17]. Zatem edukacja publiczna jest trzecim krokiem niezbędnym do przeciwdziałania
występowaniu cukrzycowych powikłań nefrologicznych.
IFKF ma długoterminowy cel dla pacjentów z niewydolnością nerek na całym świecie i jest to
nie tylko podnoszenie wiedzy o ich chorobie, ale także świadomości dotyczącej ich ciśnienia
krwi i innych założeń leczenia.
Leczenie chorób nerek w cukrzycy
Mamy do czynienia z bardzo niskim zastosowaniem przesiewowych badań populacyjnych
w grupach wysokiego ryzyka, o ile nie rozpoczęto jeszcze u nich dalszej obserwacji bądź
skutecznej terapii [18]. Na szczęście istnieją dowody na to, że wczesna interwencja
terapeutyczna u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek lub cukrzycą może opóźnić wystąpienie
powikłań i poprawić wyniki. Na przykład badania UKPDS [19, 20], STENO-2 [21] oraz
ADVANCE [22-24] wykazały, że ścisła kontrola poziomu glukozy we krwi, ciśnienia tętniczego
krwi (i lipidów w STENO-2) znacząco zmniejszały częstość występowania i progresji
cukrzycowej choroby nerek. U osób z cukrzycą typu 2, hamowanie układu renina-angiotensynaaldosteron za pomocą inhibitorów konwertazy angiotensyny lub blokera receptora angiotensyny
zmniejsza progresję od normoalbuminurii do mikroalbuminurii [25], zmniejsza progresję od
mikroalbuminurii do makroalbuminurii [26] i spowalnia rozwój schyłkowej niewydolności nerek
2
[27]. Tak więc stosowanie inhibitora ACE lub ARB jest obecnie standardem leczenia pacjentów
z nefropatią cukrzycową, jak i kontrola glukozy, lipidów oraz kontrola ciśnienia krwi. Efektywne
leczenie oparte na dowodach medycznych to czwarty krok w walce z cukrzycową choroba
nerek.
Piąty krok to opracowanie nowych terapii. Wiele nowych cząsteczek, które są obecnie w
badaniach klinicznych, ma celu zmniejszenie stopnia uszkodzenia nerek i włóknienia, w tym
cząsteczki z grupy blokerów zaawansowanych produktów glikacji białek i innych szlaków
sygnalizacyjnych. Inne cząsteczki mogą potencjalnie udowodnić swoją skuteczność w dużych
kontrolowanych, randomizowanych badaniach klinicznych, z podwójnie ślepą próbą [28].
W jaki sposób możemy działać teraz?
Kroki, które należy podjąć są jasne: kampanie mają na celu (1) zapobieganie cukrzycy typu 2,
(2) badania przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania cukrzycowej choroby nerek, (3)
zwiększenie świadomości pacjentów z chorobą nerek, (4) stosowanie leków o sprawdzonym
działaniu, a wreszcie (5) badanie i testowanie nowych terapii. Największym wyzwaniem jest
zaktywizowanie wszystkich, począwszy od podstawowej opieki zdrowotnej i wszystkich
wyższych poziomów, do indywidualnego pacjenta, który ponosi takie samo ryzyko, niezależnie
od różnych kompetencji pracowników służby zdrowia w poszczególnych krajach oraz pomimo
zróżnicowanej sytuacji gospodarczej i priorytetów.
Problem jest globalny, ale wymaga działania na poziomie lokalnym - przeglądu strategii
zapobiegania i leczenia, edukacji, w tym zwiększenia świadomości zarówno u chorych na
cukrzycę oraz narażonych na ryzyko rozwoju cukrzycy, jak i ustalenia priorytetów w zakresie
ochrony zdrowia, także na poziomie rządów krajów. Badania podstawowe i kliniczne muszą być
kontynuowane w celu zrozumienia problemu i znalezienia nowych terapii.
Organizacja Narodów Zjednoczonych, jak wspomniano już wcześniej, uznała znaczenie
cukrzycy już w 2006 r. ustanawiając Światowy Dzień Cukrzycy. Zarówno ISN jak i
Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna ściśle współpracują z WHO, aby zapewnić lepsze
zrozumienie zagrożeń cukrzycową chorobą nerek, które stanowią na całym świecie problem nie
tylko dla zdrowia, a i budżetów opieki zdrowotnej. Jednak Światowy Dzień Nerek angażuje
również inne międzynarodowe agencje, ministerstwa zdrowia, organizacje pozarządowe,
fundacje i instytucje akademickie, aby wspólnie z narodowymi organizacjami nefrologicznymi
angażowały się w działania zmierzające do zapobiegania i leczenia cukrzycowej choroby
nerek.
ISN dzięki COMGAN Research and Prevention Committee opracował internetową wersję
programu badań przesiewowych KHDC do wykrywania i leczenia przewlekłej choroby nerek,
nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i chorób układu krążenia w krajach rozwijających się
(http://www.nature.com/isn / education/guidelines/isn/pdf/ed_051027_2x1.pdf ) jako szablon
globalny dotyczący wykrywania, leczenia i oceny danych, który objął do tej pory 42.000 osób
w 25 krajach rozwijających się, a dane są przechowywane i analizowane w Centrum Danych
Nefrologicznych w siedzibie komisji w Mario Negri Institute w Bergamo we Włoszech. Ten
program może być dostosowany do potrzeb poszczególnych państw oraz ich zasobów. IFKF
prowadzi również program zainicjowany przez National Kidney Foundation w USA pod nazwą
Program Wczesnej Oceny Nerek (Kidney Early Evaluation Program - KEEP), który jest
programem badań przesiewowych dla osób z grup wysokiego ryzyka chorób nerek. KEEP
został już wdrożony w wielu krajach w celu wykrywania powikłań nefrologicznych i leczenia
pacjentów z cukrzycową choroba nerek.
Dedykowany powikłaniom nefrologicznym w cukrzycy Światowy Dzień Nerki 2010, podniesie
on świadomość skali problemu i jego konsekwencji dla zdrowia osób z cukrzycą
i chorobami nerek na całym świecie. Jest to zatem odpowiednia chwila, aby działać w trybie
pilnym. Nadszedł czas na strategie zapobiegania cukrzycy i jej następstw. Nadszedł czas na
programy dla pracowników służby zdrowia, mające na celu diagnozowanie i leczenie osób
z cukrzycową chorobą nerek. Nadszedł czas dla rządów Państw, aby podjęły działania
legislacyjne by przeciwdziałać epidemii cukrzycy i przejąć nad nią kontrolę. Ponadto,
3
cukrzycowej choroby nerek podobnie jak epidemiom chorób zakaźnych które długo dominowały
w programach zdrowia publicznego, potencjalnie można zapobiec.
Rzeczywiście, 11 marca 2010 nadszedł czas na przeciwdziałanie cukrzycowej chorobie nerek
i na zobowiązanie się do prowadzenia tych działań długo po Światowym Dniu Nerki.
Komitet Organizacyjny Światowego Dnia Nerki 2010 ISN/IFKF: współprzewodniczący - William
G Couser, MD, Miguel Riella MD, członkowie Komitetu: Georgi Abraham MD, Paul Beerkens,
John Feehally MD, Guillermo Garcia-Garcia MD, Dan Larson, Philip KT Li MD, Bernardo
Rodriguez-Iturbe, MD
Źródła:
1.International Diabetes Federation and International Society of Nephrology, Diabetes and kidney disease : time to act. 2003: Brussels.
2. Zimmet, P., K. Alberti, and J. Shaw, Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature, 2001. 414: p. 782-7.
3. King, H., R. Aubert, and W. Herman, Global burden of diabetes, 1995–2025: prevalence, numerical estimates, and projections.
Diabetes Care, 1998. 21: p. 1414 -31.
4. Yoon, K., et al., Epidemic obesity and type 2 diabetes in Asia. Lancet, 2006. 368: p. 1681-8.
5. Sicree, R., J. Shaw, and P. Zimmet, Diabetes and impaired glucose tolerance. , in Diabetes Atlas, 3rd edition, D. Gan, Editor. 2006,
International Diabetes Federation: Brussels. p. 15-109.
6. Reutens, AT., L. Prentice, and R. Atkins, The Epidemiology of Diabetic Kidney Disease., in The Epidemiology of Diabetes Mellitus, 2nd
Edition, J. Ekoé, et al., Editors. 2008, John Wiley & Sons Ltd: Chichester. p. 499-518.
7. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. International comparisons, in 2007
Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. 2007, National Institutes of
Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. : Bethesda. p. 239-54.
8. Appendix II, in ANZDATA Registry Report 2008, S. McDonald, L. Excell, and B. Livingston, Editors. 2008, Australia and New Zealand
Dialysis and Transplant Registry: Adelaide. p. 1-97.
9. Yamagata, K., et al., Chronic kidney disease perspectives in Japan and the importance of urinalysis screening. Clin Exp Nephrol,
2008. 12: p. 1-8.
10. Lysaght, M., Maintenance dialysis population dynamics: Current trends and long term implications. J Am Soc Nephrol, 2002. 13: p.
S37-40.
11. Adler, A., et al., Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS 64). Kidney Int 2003. 63: p. 225-32.
12. Retnakaran, R., et al., Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes: U.K. Prospective Diabetes Study 74. Diabetes, 2006.
55(6): p. 1832-9.
13. Parving, H., et al., Prevalence and risk factors for microalbuminuria in a referred cohort of type II diabetic patients: a global
perspective. Kidney Int, 2006. 69(11): p. 2057-63. 6
14. Ninomiya, T., et al., Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. J Am Soc
Nephrol, 2009. 20(8): p. 1813-21.
15. Dunstan, D., et al., The rising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance: the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle
Study. Diabetes Care, 2002. 25(5): p. 829-34.
16. White, S., et al., Limited knowledge of kidney disease in a survey of AusDiab study participants. Med J Aust, 2008. 188(4): p. 204-8.
17. Whaley-Connell, A., et al., Diabetes mellitus and CKD awareness: the Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Kidney Dis, 2009. 53(4 Suppl 4): p. S11-21.
18. Thomas, M., G. Viberti, and P. Groop, Screening for chronic kidney disease in patients with diabetes: are we missing the point? Nat
Clin Pract Nephrol, 2008. 4(1): p. 2-3.
19. Holman, R., et al., 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008. 359(15): p. 1577-89.
20. Bilous, R., Microvascular disease: what does the UKPDS tell us about diabetic nephropathy? Diabet Med, 2008. 25(Suppl 2 ): p. 259.
21. Gaede, P., et al., Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. , 2008. 358(6): p. 580-91.
22. Patel, A., et al., Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in
patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2007. 370: p. 829-40.
23. Group), A.C., et al., Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008. 358:
p. 2560-72.
24. Zoungas, S., et al., The combined effects of routine blood pressure lowering and intensive glucose control on macrovascular and
microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes; new results from ADVANCE. Diabetes Care, 2009. Aug 3. [Epub ahead of
print].
25. Ruggenenti, P., et al., Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med., 2004. 351(19): p. 1941-51.
26. Parving, H., et al., The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med,
2001. 345(12): p. 870-8.
27. Lewis, E., et al., Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2
diabetes. N Eng J Med, 2001. 345: p. 851-60.
28. Burney, B., R. Kalaitzidis, and G. Bakris, Novel therapies of diabetic nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2009. 18(2): p. 10711. 7 The authors would like to acknowledge Dr. Anne Reutens contributions to the manuscript. 8
4