Zal. 1 do RRKO - Wniosek o refundacje kosztow opieki

Załącznik nr 1 do Regulaminu refundacji kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną w ramach projektu
„Doświadczenie drogą do zatrudnienia”
……………………………………………………
Imię i nazwisko
…………………………………………………..
Adres zamieszkania
………….…………………..……… dnia ……………………
Powiatowy Urząd Pracy w Dąbrowie Górniczej
Wniosek o refundację kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną
Zgodnie z Regulaminem refundacji kosztów opieki na dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną w ramach
projektu „Doświadczenie drogą do zatrudnienia”, w związku ze skierowaniem mnie na staż w ramach
projektu „Doświadczenie droga do zatrudnienia” zwracam się z prośbą o dokonanie refundacji poniesionych
przeze mnie kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi lub osobą/osobami zależnymi:
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..
(Imię i Nazwisko, PESEL, stopień pokrewieństwa lub powinowactwa)
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………..
(Imię i Nazwisko, PESEL, stopień pokrewieństwa lub powinowactwa)
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Imię i Nazwisko, PESEL, stopień pokrewieństwa lub powinowactwa)
Świadomy faktu, że składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą podlega odpowiedzialności
odszkodowawczej zgodnie z art. 361 i nast. Kodeksu cywilnego oraz odpowiedzialności za błędy
w składanych oświadczeniach woli zgodnie z art. 86 Kodeksu cywilnego oświadczam, że:
- zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem refundacji kosztów opieki na dzieckiem do lat 7 lub osobą
zależną w ramach projektu „Doświadczenie drogą do zatrudnienia” oraz akceptuję jego postanowienia,
- sprawuję opiekę nad co najmniej jednym dzieckiem do lat 6/nad co najmniej jednym dzieckiem
niepełnosprawnym do lat 7/nad osobą zależną1
- w miesiącu ………………………………………… br.
poniosłem/poniosłam koszty z tytułu opieki na
dzieckiem/dziećmi do lat 7 lub osobą/osobami zależnymi1 w kwocie ………………………………………
- dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
W załączeniu przedkładam (zaznaczyć właściwe):
kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność dziecka/dzieci (wyłącznie przy składaniu
pierwszego Wniosku),
1
Niepotrzebne skreślić
Projekt „Doświadczenie drogą do zatrudnienia” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Poddziałania 6.1.1 „Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
kopię dokumentu poświadczającego stan zdrowia osoby zależnej ze wskazaniem o konieczności
zapewnienia stałej opieki (orzeczenie lekarza orzecznika ZUS stwierdzającego całkowitą niezdolność
do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji lub orzeczenie o niepełnosprawności Powiatowego
Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności (wyłącznie przy składaniu pierwszego Wniosku),
kopię dokumentów potwierdzających poniesione koszty z tytułu opieki nad dzieckiem lub osobą
zależną np.: umowa ze żłobkiem/przedszkolem (wyłącznie przy składaniu pierwszego Wniosku o ile
umowa obowiązuje przez cały okres ubiegania się o refundację) wraz z rachunkiem/fakturą za
żłobek/przedszkole i dowodem zapłaty lub umowa cywilno-prawna/umowa o pracę zawarta
z osobą fizyczną sprawującą opiekę nad dzieckiem lub osobą zależną wraz z rachunkiem do tej
umowy/listą płac, deklaracją ZUS i dowodem zapłaty lub umowa z inną instytucją sprawującą opiekę
nad dzieckiem lub osobą zależną (wyłącznie przy składaniu pierwszego Wniosku o ile umowa
obowiązuje przez cały okres ubiegania się o refundację) wraz z rachunkiem/fakturą z tytułu kosztów
tej opieki i dowodem jej zapłaty.
…………………………………………
Data i czytelny podpis wnioskodawcy
Data i godzina wpływu wniosku: …………………….……….……………………….
Projekt „Doświadczenie drogą do zatrudnienia” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Poddziałania 6.1.1 „Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki