Sprawa Nr RAP/54/2006 Załącznik nr 4 do SIWZ (Pieczęć

Sprawa Nr RAP/54/2006
Załącznik nr 4 do SIWZ
Wykaz dostaw
(Pieczęć wykonawcy/wykonawców*)
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego Wykonawca, dla potwierdzenia spełnienia
warunku udziału w postępowaniu, o którym mowa w rozdziale IV ust 1 pkt. 2 SIWZ, oświadcza, że
w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia
działalności jest krótszy - w tym okresie wykonał następującą dostawę odpowiadającą swoim rodzajem dostawie
stanowiącej przedmiot zamówienia o wartości minimum 70 000, 00 zł brutto każda,
Nazwa
i adres
zleceniodawcy
Opis
przedmiotu zamówienia
1
2
Wartość dostawy
w zł brutto
3
Termin realizacji
dostawy
od ..........
do ..........
Załączone
dokumenty
tak / nie
nr str. oferty
4
5
Uwaga! Należy dołączyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie prac wystawione przez zamawiających na rzecz, których
były wykonywane, patrz kolumna „5” (np. referencje).
.................................., dn. ......................
(miejscowość)
........................................................
podpis(y) osoby/osób upoważnionych
do reprezentacji wykonawcy/wykonawców