Rola badań podstawowych w stawianiu podejrzenia

kardiolog.pl
Rola badań podstawowych w stawianiu
podejrzenia tętniczego nadciśnienia
płucnego
Rola badań podstawowych w stawianiu podejrzenia tętniczego nadciśnienia płucnego
Tętnicze nadciśnienie płucne, będąc jedną z poważniejszych przewlekłych chorób krążenia
płucnego, stanowi duże wyzwanie diagnostyczne. Często objawy rozwijającego się PAH są
dyskretne lub giną w obrazie klinicznym swojej choroby podstawowej [2].
Obecnie zgodnie z definicją PAH, o rozpoznaniu stanowi stwierdzenie wartości średniego ciśnienia
w tętnicy płucnej (mPAP) mierzonego w spoczynku >25 mmHg z jednoczesnym stwierdzeniem
prawidłowego ciśnienia w kapilarach płucnych lub lewym przedsionku serca (
1. Badanie podmiotowe
Pacjenci, u których można podejrzewać możliwość wystąpienia PAH prezentują najczęściej
nieswoiste objawy chorobowe, które spotkać możemy w częściej występujących jednostkach
chorobowych jak POChP czy choroby lewej połowy serca. Najczęściej zgłaszanym (nawet przez
60% chorych) objawem jest duszność wysiłkowa [5]. Zwraca uwagę często zgłaszane przez
chorych narastanie duszności w czasie. PAH można podejrzewać u pacjentów z niewyjaśniona
dusznością. Inne objawy to ograniczenie tolerancji wysiłku i duszność spoczynkowa w późniejszym
okresie. Zasłabnięcia lub omdlenia w wywiadzie oraz bóle dławicowe - wskazujące na gorsze
rokowanie - mogą być zgłaszane przez 40% chorych [5]. W zaawansowanej postaci choroby
chorzy uskarżają się na objawy związane z niewydolnością prawokomorową (obrzęki obwodowe i
retencja płynu w jamach ciała, zaostrzenia duszności w nocy). Należy jednak również pamiętać, że
PAH może przebiegać przez długi czas bezobjawowo [6].
W wywiadzie zbieranym od chorego koniecznie należy zwrócić uwagę na wywiad rodzinny
nadciśnienia płucnego [7], stosowanie fenfluraminy jako leku hamującego apetyt [8,9,10], oraz
używanie przez chorego kokainy i/lub amfetaminy, których przyjmowanie wiąże się z częstszym
występowaniem PAH. Wywiad powinien również dyskryminować potencjalną możliwość narażenia
na zakażenie wirusem HIV oraz obecność chorób układowych tkanki łącznej u chorego (jawna
postać choroby) lub w rodzinie (ryzyko obciążenia genetycznego, pomimo braku objawów
klinicznych choroby). Wywiad dotyczący bezdechów nocnych i/lub chrapania w czasie snu może
pozwolić na stwierdzenie występowania tego czynnika ryzyka PAH [11].
2. Badanie przedmiotowe
W badaniu przedmiotowym chorego z PAH zwracają uwagę przede wszystkim objawy
wzmożonego ciśnienia w krążeniu płucnym. Objawem przeciążenia i powiększenia prawej komory
może być obecność tętnienia w lewej okolicy przymostkowej na poziomie przyczepów III i IV żebra
oraz w okolicy nadbrzusza wyczuwalna palpacyjnie. W czasie osłuchiwania klatki piersiowej można
stwierdzić nad koniuszkiem wzmożoną akcentację składowej płucnej drugiego tonu serca często z
towarzyszącym rozdwojeniem drugiego tonu (u >90% chorych z idiopatycznym PAH) [5]. Innymi
spotykanymi w PAH objawami osłuchowymi są: wczesnoskurczowy klik otwarcia zastawki płucnej,
mezosystoliczny szmer nad zastawką płucna odzwierciedlający turbulentny przepływ krwi przez
zastawkę, obecność dodatkowego tonu 4 serca (stwierdzana u 38% chorych) [5]. Stwierdza się
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/4
kardiolog.pl
również obecność wysokiej fali ,,a" w zapisie tętna żylnego nad żyłami szyjnymi jako wykładnik
wysokiego ciśnienia napełniania prawej komory serca. W okresie rozwiniętej niewydolności
prawokomorowej mogą pojawić się:
- sztywne rozdwojenie drugiego tonu serca,
- wczesnorozkurczowy trzeci ton serca pochodzenia prawokomorowego (lepiej słyszalny w dolnej
części mostka i głośniejszy we wdechu) stwierdzany u 23% chorych [5],
- szmer holosystoliczny słyszalny w III i IV międzyżebrzu po stronie lewej, głośniejszy na wdechu
wynikającego z poszerzenia pierścienia zastawki trójdzielnej przez rozstrzeń prawej komory
- szmer rozkurczowy Grahama Steella słyszalny w II i III lewym międzyżebrzu jako wynik fali
zwrotnej krwi przez poszerzony na skutek wysokiego ciśnienia w tętnicy płucnej pierścień zastawki
tętnicy płucnej
- obrzęki obwodowe (u 32% chorych) [5] i/lub retencja płynów w jamach ciała,
- poszerzone żyły szyjne
- refluks wątrobowo - szyjny
- powiększenie wątroby z obecnością jej tętnienia (wyczuwalne w nadbrzuszu jako rozlane
unoszenie)
- podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych z uniesioną falą V tętna żylnego.
Inne objawy, które spotkać możemy u chorych z PAH, są mniej swoiste. U niektórych chorych
stwierdza się obniżenie ciśnienia tętniczego, obniżone ciśnienie tętna, oraz obecność zimnych
części dystalnych kończyn górnych i dolnych. Są to objawy wskazujące na zmniejszony rzut serca
oraz skurcz naczyń obwodowych [11].
W badaniu chorego należy również zwrócić uwagę na objawy chorób układowych tkanki łącznej a
także na obecność ewentualnych śladów po wkłuciach, co mogłoby potencjalnie wskazywać na
ryzyko stosowania środków odurzających lub/i narażenia na infekcję wirusem HIV.
3. Badania dodatkowe
Przy planowaniu schematu diagnostycznego badań dodatkowych obowiązuje zasada stopniowania
badań diagnostycznych. W badaniach przesiewowych [6] należy korzystać z metod mniej
złożonych, mniej inwazyjnych, szerzej dostępnych i mniej kosztownych. Takie kryteria spełnia
elektrokardiografia, rtg klatki piersiowej czy echokardiografia. W potwierdzaniu rozpoznania
współczesna medycyna sięga po metody złożone, jak badanie układu krążenia rezonansem
magentycznym z kontrastem [12] czy inwazyjne - jak cewnikowanie prawej połowy serca.
Pośrednie miejsce zajmują metody diagnostyczne stosowane do oceny progresji choroby lub
obiektywizacji poprawy stanu chorego na skutek leczenia, jak 6-cio minutowy test chodu czy skala
duszności Borg'a. Zastosowanie znajdują również oznaczenia biochemiczne na przykład
N-Tpro-BNP [13], ale mają one zastosowanie głównie w badaniach naukowych.
Omówione zostaną pokrótce metody diagnostyczne dostępne dla lekarza pierwszego kontaktu
pozwalające na postawienie podejrzenia PAH.
Badanie elektrokardiograficzne (EKG)
W badaniu EKG możemy oczekiwać pewnych wykładników przerostu i poszerzenia prawej komory
serca, które mogą wskazywać na PAH [14,15]. W zapisie stwierdzić można:
- cechy przerostu prawej komory
- odchylenie osi elektrycznej serca w prawo
- wysokie R i małe S w V1 ze wskaźnikiem R/S>1
- zespół qR w V1
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/4
kardiolog.pl
- zespoły rSR' w V1
- wysokie S i małe R w V5 lub V6 ze wskaźnikiem R/S- obecność S1, S2, S3
- powiększenie prawego przedsionka (wysokie P >=2,5 mm w II, III i aVF).
Badanie EKG nie spełnia jednak kryteriów czułości pozwalających uznać to badanie jako
przesiewowe dla rozpoznania PAH. Odchylenie osi elektrycznej serca w prawo - wykazywało 73%
czułości zaś cechy elektrokardiograficzne przerostu prawej komory 55% czułości w rozpoznaniu
PAH w populacji 61 chorych z PAH związanym z chorobą tkanki łącznej, u których średnie
ciśnienie w tętnicy płucnej (mPAP) było >50 mmHg [16]. Swoistość EKG w tej same populacji
wynosiła 70%, a u 8 na 61 chorych nie stwierdzono żadnych zmian elektrokardiograficznych
pomimo obecności objawów ciężkiego PAH.
Tym niemniej u pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem PAH pewne cechy
elektrokardiograficzne mogą mieć znaczenie prognostyczne. Obecność załamka P >=0,25mV w
odprowadzeniu II jest związana z 2,8 razy większym ryzykiem zgonu w 6-cio letnim okresie, a
każdy dodatkowy 1 mm amplitudy załamka P w odprowadzeniu III koreluje z 4,5 razy większym
ryzykiem zgonu [17].
Badanie RTG klatki piersiowej
Standardowe zdjęcie klatki piersiowej może wykazać obecność zmian anatomicznych
charakterystycznych dla PAH [18,19]. Objawy radiologiczne mogące wskazywać na PAH to:
- poszerzenie cienia wnęk płuc
- poszerzenie cieni dużych tętnic płucnych (pień, prawa i lewa tętnica płucna oraz ich odgałęzienia
pierwszego rzędu z współistniejącym objawem ,,amputowania wnęk" - wąskie gałęzie obwodowe i
redukcja rysunku naczyniowego w 1/3 obwodowej płuc (objaw stwierdzany u większości chorych z
idiopatycznym PAH5)[5]
- powiększenie prawej komory serca (początkowo o charakterze przerostu dośrodkowego jako
wynik nadmiernego obciążenia ciśnieniowego, później w okresie niewydolności ma charakter
rozstrzeni) widoczne jako poszerzenie cienia serca w okolicy zamostkowej na zdjęciu bocznym
klatki piersiowej.
Próbowano ustalić rolę badania RTG klatki piersiowej w przesiewowej ocenie pacjentów pod kątem
PAH. Wprowadzono oznaczenie wskaźnika mierzonego jako stosunek wymiaru poprzecznego
cienia dużych tętnic płucnych (mierzonego do ich pierwszego podziału) do poprzecznego wymiaru
klatki piersiowej [19]. Wartość tego wskaźnika wynosiła <=38 u chorych z sPAP (skurczowe
ciśnienie w tętnicy płucnej) 45 mmHg. Jednocześnie stwierdzano, że wskaźnik ten przyjmuje
wartości <=38 u chorych ze zwiększonym przepływem płucnym (na przykład w wyniku przecieków
lewo/prawych w sercu) ale bez podwyższonego ciśnienia płucnego.
Pomimo faktu, że zarówno RTG klatki piersiowej jak i badanie EKG zachowują siłę rekomendacji C
jako narzędzia przesiewowe dla PAH, to będąc prostymi metodami diagnostycznymi są zalecane u
chorych z podejrzeniem klinicznym PAH [11].
W rękach lekarza pierwszego kontaktu leży odpowiedzialność za wczesne podejrzewanie PAH.
Wczesne rozpoznanie nie jest łatwe z uwagi na początkowy przebieg bezobjawowy oraz
nieswoistość objawów w okresie objawowym. Wskazują na to dane francuskiego rejestru, które
mówią o tym, że PAH rozpoznawano w 75% przypadków dopiero u chorych w III lub IV klasie
funkcjonalnej NYHA [20]. Badania przesiewowe w ośrodkach referencyjnych pozostaną
zarezerwowane dla pacjentów pozostających w średnim do wysokiego stopnia zagrożeniu
rozwinięciem PAH: krewni pierwszego stopnia pacjentów chorujących na PAH, pacjenci z
wrodzoną wadą serca z przeciekiem lewo-prawym, pacjenci ze sklerodermią [11]. Chorzy ze
wskazującym wywiadem (nieswoiste objawy, niewyjaśniona duszność wysiłkowa), odchyleniami
stwierdzanymi w badaniu fizykalnym oraz odchyleniami w badaniu EKG i RTG winni być skierowani
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/4
kardiolog.pl
do kardiologa w celu diagnostyki echokardiograficznej [21]. Stwierdzenie w badaniu Dopplera
podwyższonych wartości ciśnienia w tętnicy płucnej (skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej w
spoczynku >40 mmHg) [6] oraz innych cech PAH powinno skutkować skierowaniem chorego do
dalszej diagnostyki w ośrodkach referencyjnych.
W badaniach zauważono, że u 50% chorych z rodzinnym obciążeniem PAH stwierdza się
obecność mutacji genu kodującego receptor II dla kostnego białka morfogenetycznego, jednakże z
uwagi na ograniczony dostęp do tego badania zastosowanie go w celach przesiewowych pozostaje
ograniczone [22].
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/4