Załącznik nr 5 do SIWZ- doświadczenie zawodowe

Załącznik nr 5 do SIWZ
............................................
pieczęć firmowa
Nr zamówienia: Wp.II.271.14.2012
Doświadczenie zawodowe
Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy doświadczenia, wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu
składania ofert, jeŜeli okres prowadzenia działalności jest krótszy — w tym okresie, z podaniem ich rodzaju, wartości, daty i miejsca wykonania oraz załączeniem dokumentu
potwierdzającego, Ŝe roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone (np. referencje, protokoły ostatecznego odbioru robót).
L.p.
Nazwa zadania
Nazwa i adres obiektu
1
2
Opis wykonywanych robót wraz z ich
zakresem, w tym informacja
o wykonywanych w obiekcie
instalacjach
2
Wartość brutto
zrealizowanych robót
Termin rozpoczęcia
i zakończenia
realizacji robót
Odbiorca (Zamawiający)
Nazwa, adres telefon
2
5
6
1.
2.
Na potwierdzenie powyŜszych danych załączam ...........szt. referencji lub .....................................
..............................................................................
(pieczęć imienna i podpis osoby upowaŜnionej)