wniosek o wydanie wtórnika tablicy rejestracyjnej

........................................................................
........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
........................................................................
........................................................................
(adres właściciela)
.......................................
(miejscowość i data)
Starostwo Powiatowe
w Ostrowcu Świętokrzyskim
ul. Iłżecka 37
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski
.......................................................................
(nr PESEL lub REGON)
…....................................................................
(nr telefonu)
Zwracam się z prośbą o wydanie wtórnika tablicy rejestracyjnej* / dwóch tablic rejestracyjnych *
dla pojazdu marki ….............................................................................................................................................
nr rejestracyjny…..................................................................................................................................................
z powodu:…..........................................................................................................................................................
…......….................................................................................................................................................................
Powyższe
dane
składam
świadomy/a
odpowiedzialności
karnej
wynikającej
z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego.**
….........................................
(czytelny podpis)
Wydano tablice: …................................................................................................................................................
Znak legalizacyjny:...............................................................................................................................................
Otrzymałem(am) dnia …......................................................................................................................................
….........................................
(czytelny podpis)
____________
* Niepotrzebne skreślić
** Art. 233 § 1 kk - „ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.