deklaracja dobrowolnego uczestnictwa w projekcie wyrażenie

(załącznik 2)
DEKLARACJA DOBROWOLNEGO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
1) Ja, niżej podpisany/- a, deklaruję dobrowolną chęć uczestnictwa w projekcie: „Palenie jest słabe”,
skierowanego do dzieci i młodzieży, który jest współfinansowany oraz realizowany w ramach
programu edukacyjno-profilaktycznego mającego na celu zapobieganie paleniu tytoniu poprzez
wskazanie na źródło i istotę zagrożenia toksycznymi, a także rakotwórczymi składnikami dymu
tytoniowego. Projekt jest współfinansowany ze środków Ministerstwa Zdrowia
2) Oświadczam, iż spełniam warunki uczestnictwa w projekcie.
3) Oświadczam, iż zapoznałem/-łam się i akceptuję Regulamin uczestnictwa w projekcie.
……………………………………………………………………
(imię i nazwisko ucznia, data i podpis)
WYRAŻENIE ZGODY NA UDZIAŁ W PROJEKCIE
(OBOJGA RODZICÓW LUB PRAWNEGO OPIEKUNA)
1) Ja, niżej podpisany/ -a, wyrażam zgodę na:
 udział ………………………………………………………………………….. w projekcie „Palenie jest słabe”,
(Imię i nazwisko)
 wykorzystanie wizerunku dziecka w projekcie „Palenie jest słabe”, polegającego na wykonaniu
zdjęć podczas szkoleń, Gali Finałowej i umieszczenia ich na stronach internetowych projektu
oraz materiałach promocyjnych,
 przeniesienie wszystkich autorskich praw majątkowych do pracy konkursowej dziecka na
Organizatora.
……………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko opiekuna prawnego ucznia, data i podpis)
1) Dyrekcja Szkoły/Instytucji zaświadcza, że wszystkie podpisy są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………………………………………………………….
(pieczęć Szkoły, data i podpis Dyrektora Szkoły/Instytucji)
Projekt jest współfinansowany
ze środków Ministerstwa Zdrowia