Dane dla Oddziału Epidemiologii - E-Wojewoda

Zleceniodawca / odbiorca wyniku :
( pieczątka / i )
Data wystawienia zlecenia :
Dane dla Oddziału Epidemiologii
…….……………..…………
WYPEŁNIA ZLECENIODAWCA
.........................................................
PODPIS ZLECAJĄCEGO BADANIA
ZLECENIE BADANIA TESTÓW BIOLOGICZNYCH
KONTROLI PROCESU STERYLIZACJI A
do Laboratorium Badań Klinicznych Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Opolu
Oddział Laboratoryjny w Kluczborku 46 – 200 Kluczbork, ul.Jagiellońska 8
tel. 77 447-2006 tel./fax 77 447-2004
Rodzaj testu*:
Sporal A A
SGM Strip A
SPS Medical A
Sporal S A
Attest 1261 A
Attest 1262 A
Attest 1264 A
DuoSpore A
GKE A
BMS A
inny ( wpisać jaki ) ………………………………………
…
Data i godzina rozpoczęcia sterylizacji …..…………..…………….…..…….
Rodzaj sterylizatora : ……………………………………..………………..……………………………………
( nazwa, typ, numer fabryczny, rok produkcji )
DANE ZAKŁADU
Efektywne parametry sterylizacji : temperatura …..…………..……… czas ……..…………...……
Nazwa zakładu: .................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………..……………………………..……………….…………………
Adres: miejscowość .................................................................... ulica ................................................................ Nr ......................
TELEFONY KONTAKTOWE: ……………………………………………………………………
ciśnienie ……………………….. inne ………….…….…..…
Numer serii testu : ………….……….………
Próbka kontrolna* tak / nie ( wpisać numer serii ) ……….…………………..……
( Test nie poddany procesowi sterylizacji; na początku nowej serii do sprawdzenia testu )
Cel wykonania badania: □ nadzór epidemiologiczny □ monitoring □ inny .………………………………….
Procedury stosowane przez pobierającego : „Instrukcja pobierania i transportowania materiału do badań
Miejsce umieszczenia testów w komorze sterylizatora*: góra ; środek ; dół ;
mikrobiologicznych wykonywanych w Laboratoriach Badań Klinicznych Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej
w Opolu” (wydanie 4 z dnia 13.08.2014 r.)
inne ( wpisać jakie ) ………..……………………………………………….………….
Rodzaj testu*:
Sporal A A
Attest 1261 A
SGM Strip A
Attest 1262 A
SPS Medical A
Attest 1264 A
Sporal S A
inny ( wpisać jaki )
Wskaźnik umieszczono*: w pakiecie ; poza pakietem ;
Próbka kontrolna
DuoSporeA
GKE A
BMS A
( Test nie poddany procesowi sterylizacji;
na początku nowej serii do sprawdzenia
testu )
□ nie
□ tak
………….………………..……..…………………………………………..
numer serii ……………………….
……………………………………...
Data i godzina rozpoczęcia sterylizacji
……………………………………..
Dane osoby przeprowadzającej
kontrolę procesu sterylizacji
WYPEŁNIA ZLECENIOBIORCA
Numer próbki badanej
inne ( wpisać jakie ) ………..……………………………….…………………….……
Rodzaj sterylizowanego materiału*: narzędzia ; materiały opatrunkowe ;
inne ( wpisać jakie ) …………………………………………………….………………
Data ostatniej kontroli skuteczności procesu sterylizacji …………..…….……………..
TEST Nr 1 ……….……………..……..….…..…………..………… TEST Nr 2 ……..….…..……….…….....……………..….…………
…………………………………………………………………….…………
Dane osoby przeprowadzającej kontrolę procesu sterylizację
( czytelny podpis lub pieczątka )
TEST Nr 3 …….………………...…….….………….……..…….... TEST Nr 4 …………………………...………..……..……...……..…
Nr próbki / testu kontrolnej / go …..…..………………………..………..
WYPEŁNIA ZLECENIOBIORCA
Ocena wstępna próbki/ek : □ pozytywna
□ negatywna
Data przyjęcia próbki / ek ..…….……………….………
Data i godzina przyjęcia
próbki/ek do laboratorium: ………………………………
Numer próbki badanej
Ocena negatywna z powodu : ………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..……….
PODPIS PRZYJMUJĄCEGO ZLECENIE i PRÓBKĘ/KI
A - badanie akredytowane przez Polskie Centrum Akredytacji, numer akredytacji AB 519
Metodyka badania zgodna z PB/OM-14 wydanie 04 z dnia 17.02.2014 r.
* odpowiednie podkreślić / zakreślić
□ odpowiednie zaznaczyć krzyżykiem
Laboratorium posiada niezbędne środki materialne i personalne do wykonania zleconego badania
Laboratorium zobowiązuje się do poufności przy przekazywaniu i wykorzystywaniu wyników badań
PB/OM-14-00-01-wersja 9
TEST Nr 1 ……….……………..……..….…..…………..…….… TEST Nr 2 ……….…..……….…….....……………..….…………
TEST Nr 3 …….………………...…….….………….……..…….. TEST Nr 4 …….…………………...………..……..……...……..…
NR PRÓBKI / TESTU KONTROLNEJ / GO …………………..…………..………..
* odpowiednie podkreślić / zakreślić
A – badanie akredytowane przez Polskie Centrum Akredytacji, numer akredytacji AB 519
strona 1 / 1
strona 1 / 1