docWNIOSEK – dotyczy zaświadczenia na krajowe przewozy
download 
Reklamacja Transkrypt
WNIOSEK – dotyczy zaświadczenia na krajowe przewozy
WK III B WNIOSEK – dotyczy zaświadczenia na krajowe przewozy drogowe osób na potrzeby własne rzeczy ...................................................................................................................................... (zaznaczyć właściwy kwadrat) .......................................................................................................... Miejscowość i data ...................................................................................................................................... Starostwo Powiatowe w Radomsku Wydział Komunikacji i Transportu ...................................................................................................................................... Pełna nazwa firmy przedsiębiorcy ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Adres siedziby lub miejsca zamieszkania przedsiębiorcy ...................................................................................................................................... – Przedsiębiorca jest zamieszczony (wpisać CEIDG lub podać nr wpisu w KRS) – – NIP .................................................................. ............................................................... Tel. kontaktowy Fax Wnoszę o: (zaznaczyć właściwy kwadrat) wydanie zaświadczenia potwierdzającego zgłoszenie prowadzenia krajowych przewozów drogowych jako działalności pomocniczej w stosunku do podstawowej działalności gospodarczej zmianę ZAŚWIADCZENIA Nr ......................................... z powodu: zmiany oznaczenia przedsiębiorcy zmiany adresu siedziby / miejsca zamieszkania przedsiębiorcy zmiany liczby pojazdów ............................................................................................................................................................................................................................................................... Przewozy wykonywane będą wyszczególnionymi niŜej pojazdami pozostającymi w mojej dyspozycji: (wpisać liczbę posiadanych pojazdów właściwego rodzaju) Rodzaj pojazdu Liczba Pojazd samochodowy przewoŜący więcej niŜ 9 osób łącznie z kierowcą - dotyczy równieŜ zespołu pojazdów oraz pojazdów specjalnych Pojazd samochodowy o d.m.c. powyŜej 3,5 t przewoŜący rzeczy - dotyczy równieŜ zespołu pojazdów oraz pojazdów specjalnych Do wniosku załączam dokumenty zaznaczone na odwrotnej stronie formularza. ........................................................................................... Czytelny podpis przedsiębiorcy MIEJSCE NA DODATKOWE UWAGI DOTYCZĄCE WNIOSKU .................................................................................................... Data i czytelny podpis wnoszącego uwagi I. WYKAZ DOKUMENTÓW ZAŁĄCZONYCH DO WNIOSKU - ZESTAWIENIE ZBIORCZE (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz wyszczególnić ilość dokumentów) oświadczenie dotyczące kierowców, złoŜone na formularzu WKIII/B/1 – wykaz pojazdów samochodowych, złoŜony na formularzu WKIII/B/2 – wyszczególnienie zmian w wykazie pojazdów samochodowych, złoŜone na formularzu WKIII/B/3 – dotychczas uŜywane zaświadczenie na krajowe przewozy drogowe na potrzeby własne wraz z wypisami – oświadczenie dotyczące utraty dokumentu, złoŜone na formularzu WKIII/B/4 – dowód wniesienia opłaty administracyjnej (kopia) w wysokości .............................. zł – dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnictwa – dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości .............................. zł – II. ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek z wymaganymi dokumentami (zaznaczonymi powyŜej) przyjęto w dniu ................................................................................................ Ilość dokumentów załączonych do wniosku – .................. szt. Wniosek zaewidencjonowano w rejestrze pod pozycją Podpis i pieczątka pracownika urzędu WK III OŚWIADCZENIE B/1 .......................................................................................................... Imię i nazwisko składającego oświadczenie Miejscowość i data Starostwo Powiatowe w Radomsku Wydział Komunikacji i Transportu Adres zamieszkania składającego oświadczenie PESEL/data urodzenia* Uwzględniając przepis art.33 ust.6 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 1907, z późn. zm.), ja niŜej podpisany/a składam oświadczenie o podanej niŜej treści. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia. W stosunku do mnie jako przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewóz nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Czytelny podpis składającego oświadczenie Zamierzam zatrudnić kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Zatrudnieni kierowcy będą pracownikami, o których mowa w art.4 pkt 4 lit.a ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2016r. poz.1907, z późn. zm.). Czytelny podpis składającego oświadczenie Zatrudniam kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Zatrudnieni kierowcy są pracownikami o których mowa w art.4 pkt 4 lit.a ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2016r. poz.1907, z późn. zm.). Czytelny podpis składającego oświadczenie * Datę urodzenia wpisują osoby, które nie mają nadanego numeru PESEL. Objaśnienia 1. Składający oświadczenie zaznacza kwadrat / kwadraty obok właściwej treści i potwierdza ją czytelnym podpisem w miejscu do tego wskazanym. 2. Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą. 3. Zgodnie z art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2014r. poz. 1502) pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. WK III B/2 Lp. Wykaz pojazdów samochodowych zgłoszonych do wniosku z dnia ............................................................................... dotyczącego zaświadczenia na wykonywanie krajowych przewozów drogowych osób rzeczy na potrzeby własne (zaznaczyć właściwy kwadrat) Str. ............... Marka, typ Rodzaj/przeznaczenie Numer rejestracyjny Nr VIN Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem .................................................................................... ...................................................................................................... Pieczątka firmowa przedsiębiorcy Data i czytelny podpis przedsiębiorcy WK III B/3 WYSZCZEGÓLNIENIE ZMIAN W WYKAZIE POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (wypełnić właściwą tabelę i podpisać w miejscu do tego wskazanym) Wpisano do wykazu następujące kolejne pojazdy: Numer rejestracyjny Rodzaj dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania pojazdem Nr VIN Data sporządzenia dokumentu ........................................................................................... Czytelny podpis przedsiębiorcy Wykreślono z wykazu następujące pojazdy: Numer rejestracyjny Data sporządzenia dokumentu Rodzaj dokumentu potwierdzającego utratę prawa do dysponowania pojazdem Nr VIN ........................................................................................... Czytelny podpis przedsiębiorcy Dokonano n/w zmian w wykazie pojazdów z uwagi na zmianę tytułu prawnego do dysponowania pojazdem: Dotychczasowy numer rejestracyjny Aktualny numer rejestracyjny Nr VIN Rodzaj dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania pojazdem Data sporządzenia dokumentu ........................................................................................... Czytelny podpis przedsiębiorcy WK III OŚWIADCZENIE B/4 ....................................................................................................... Imię i nazwisko składającego oświadczenie Miejscowość i data Adres zamieszkania składającego oświadczenie Starostwo Powiatowe w Radomsku Wydział Komunikacji i Transportu PESEL / data urodzenia* Ja niŜej podpisany/a składam oświadczenie o podanej niŜej treści. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia. ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... Czytelny podpis składającego oświadczenie * Datę urodzenia wpisują osoby, które nie mają nadanego numeru PESEL. Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą.
